2か月続く咳と寝汗、そして放置された糖尿病―「まず痰を見る」が結核診療の鉄則

所見の整理

・40歳の男性。2か月前からの喀痰・咳嗽が徐々に増悪し、微熱と寝汗（盗汗）が加わった。2週間以上続く咳・痰に全身症状を伴う亜急性〜慢性の経過である。 ・5年前に糖尿病を指摘されながら放置しており、血糖320 mg/dL、HbA1c 13.0%とコントロール不良の糖尿病がある。 ・体温37.1℃の微熱。脈拍・呼吸数・SpO2に異常はなく、呼吸不全はない。 ・白血球7,300と増加はなく、CRP 2.1 mg/dLと軽度上昇にとどまる。一般的な細菌性肺炎で見られるような急性の強い炎症反応ではない。 ・胸部エックス線写真では右上肺野を中心に粒状影・小結節影の集簇がみられる。

診断へのプロセス

慢性的な咳・痰、微熱、寝汗という結核に典型的な症状、上肺野優位の粒状影、そして結核発病の重要な危険因子であるコントロール不良の糖尿病が揃っており、肺結核を第一に疑う。上肺野は換気に比べて血流が少なく酸素分圧が高いため、好気性の結核菌が増殖しやすく、肺結核の好発部位である。鑑別としては、非結核性抗酸菌症、肺癌、真菌症（肺アスペルギルス症など）、細菌性肺炎などが挙がる。

次に行うべき検査の考え方

肺結核を疑った場合、診断確定には病原体（結核菌）を証明する必要がある。まず行うべきは、非侵襲的で簡便に実施でき、迅速に結果が得られる喀痰の抗酸菌検査であり、その第一歩が喀痰塗抹検査である。塗抹陽性は感染性（排菌）の指標でもあり、隔離の要否など公衆衛生上の判断にも直結する。喀痰検査は、塗抹検査に加えて培養検査と核酸増幅法（PCR法など）を同時に提出し、3日連続で行うのが原則である。 なお、結核を疑う患者の診察・検体採取では、医療従事者はN95マスクを着用し、患者にはサージカルマスクを着用させるなど空気感染対策をとる。

肺結核の概要

・結核菌（Mycobacterium tuberculosis）による感染症で、空気感染（飛沫核感染）する。 ・症状：2週間以上続く咳・痰、微熱、寝汗、体重減少、倦怠感、血痰など。 ・好発部位：肺尖部〜上肺野（S1、S2）と下葉上区（S6）。 ・画像所見：粒状影、小結節影の集簇、浸潤影、空洞形成など。

発病の危険因子

糖尿病（特にコントロール不良例）、HIV感染症、副腎皮質ステロイド・免疫抑制薬・生物学的製剤（TNF-α阻害薬など）の使用、慢性腎不全・透析、胃切除後、低栄養、高齢、じん肺（珪肺）など。糖尿病患者は細胞性免疫の低下により、結核の発病リスクが非糖尿病者の数倍に高まるとされる。糖尿病合併例では下肺野に病変が出るなど非典型的な画像を示すことがある。

結核の検査

・抗酸菌塗抹検査：Ziehl-Neelsen染色、蛍光染色。迅速だが、結核菌と非結核性抗酸菌を区別できない。 ・核酸増幅法（PCR法、LAMP法など）：結核菌群かどうかを迅速に判定できる。死菌でも陽性となる。 ・培養検査：液体培地（MGIT）で約2〜6週間、固形培地（小川培地）では約4〜8週間を要する。薬剤感受性試験に必須である。 ・喀痰が得られない場合：3%高張食塩水の吸入による誘発喀痰、胃液検査（小児や高齢者）、気管支鏡検査。 ・インターフェロンγ遊離試験（IGRA：QFT、T-SPOT）：結核感染の有無を調べる検査で、潜在性結核感染症の診断に用いる。活動性結核か潜在感染かは区別できない。

治療と公衆衛生上の対応

・標準治療：イソニアジド（INH）、リファンピシン（RFP）、ピラジナミド（PZA）、エタンブトール（EB）の4剤で2か月、その後INH＋RFPで4か月の計6か月。 ・結核は感染症法の2類感染症であり、診断した医師は直ちに保健所へ届け出る。喀痰塗抹陽性の肺結核では、感染症指定医療機関（結核病床）への入院勧告の対象となる。 ・本症例では糖尿病のコントロールも治療成績に影響するため、並行して血糖管理を行う。