塗抹陽性の電話が鳴った夕方―結核疑いで医師がまず守るべきもの

所見の整理

・52歳の女性。健康診断の胸部エックス線写真で異常を指摘された。 ・3か月前から咳嗽が続いている（3週間以上続く咳は結核を疑う目安）が、未受診であった。 ・職業は小学校教員で、免疫が未熟な小児を含む多数の人と日常的に接する。 ・胸部単純CTで右肺上葉に気管支拡張病変と空洞を認める。 ・喀痰の抗酸菌染色（塗抹検査）が陽性と、患者の帰宅後に報告された。

診断へのプロセス

上葉の空洞性病変、長引く咳、喀痰抗酸菌塗抹陽性という組み合わせから、まず肺結核を強く疑う。ただし、抗酸菌染色（チール・ネールゼン染色や蛍光染色）は「抗酸性をもつ菌」を染めるだけで、結核菌と非結核性抗酸菌（NTM：Mycobacterium avium complexなど）を区別できない。気管支拡張病変と空洞は肺MAC症などの非結核性抗酸菌症でもみられ、中高年女性はその好発層でもある。結核菌かどうかは、核酸増幅検査（PCR法など）や培養・同定検査で確定する。

この時点で何を優先するか

確定診断前であっても、肺結核で塗抹陽性であれば、咳とともに菌を空気中に排出しており（排菌）、周囲に空気感染させる危険が高い。結核は飛沫核によって空気感染するため、職場の小学校での集団感染を防ぐことが最優先である。患者はすでに帰宅しているので、医師は電話などで連絡を取り、検査結果を伝えたうえで、出勤や人混みへの外出を控えて自宅で待機するよう指示し、速やかに再受診してPCR検査などを受けるよう説明する。家庭内でも咳エチケットとサージカルマスク着用、換気などを指導する。 すなわち、この時点での医師の対応としては、感染拡大を防ぐための自宅待機の指示が適切である。届出・治療・接触者への対応は、結核の診断がついてから（あるいはそれに準じた判断のもとで）進める手順となる。

抗酸菌検査の整理

・塗抹検査（抗酸菌染色）：数時間〜当日中に結果が出る。陽性は抗酸菌が多く排出されていることを示すが、結核菌と非結核性抗酸菌の区別はできない。結核の場合、塗抹陽性は感染性が高いことの目安になる。 ・核酸増幅検査（PCR法など）：結核菌群やMACの遺伝子を検出し、1日程度で菌種の見当がつく。死菌も検出しうる点に注意する。 ・培養検査：液体培地で数週間、固形培地では最大8週間程度かかるが、菌の同定と薬剤感受性検査に必須である。 ・インターフェロンγ遊離試験（IGRA：QFT、T-SPOTなど）：結核菌に対する免疫反応をみる血液検査で、BCG接種の影響を受けない。活動性結核と潜在性結核感染症の区別はできない。

結核と非結核性抗酸菌症の違い

・結核：ヒトからヒトへ空気感染する。感染症法の二類感染症で、診断後直ちに届出が必要。 ・非結核性抗酸菌症：土壌や水などの環境中の菌を吸入して発症し、ヒトからヒトへの感染はないと考えられている。届出の対象ではなく、隔離も不要。中高年女性に多い肺MAC症では、中葉・舌区の気管支拡張と小結節（結節・気管支拡張型）や上葉の空洞（線維空洞型）がみられる。

肺結核と診断された後の流れ

・医師は直ちに保健所へ届け出る。 ・喀痰塗抹陽性など感染性の高い肺結核では、感染症法に基づき都道府県知事が入院を勧告し、結核病床をもつ医療機関に入院する。 ・保健所が接触者（家族、職場、学校の児童など）を調査し、IGRAや胸部エックス線による接触者健診を行う。 ・標準治療は、イソニアジド（INH）、リファンピシン（RFP）、ピラジナミド（PZA）、エタンブトール（EB）またはストレプトマイシン（SM）の4剤で2か月、その後INHとRFPで4か月の計6か月が基本である。服薬の確実性を確保するためDOTS（直接服薬確認療法）を行う。

感染対策

・患者：サージカルマスク着用、咳エチケット。 ・医療従事者・面会者：N95マスク着用。 ・入院時は陰圧の空気感染隔離室を用いる。