顔つきの変化は10年がかり―先端巨大症の確定診断に「要る検査・要らない検査」

所見の整理

67歳男性。自覚症状はなく、人間ドックで肥満・耐糖能障害・脂質異常症を指摘されて受診した。5年前の退職以降は健診を受けておらず、それ以前には大きな異常を指摘されていなかったと推測される。 ・身体所見: 眉弓部の膨隆、下顎の突出、鼻と口唇の肥大（いわゆる先端巨大症様顔貌）、巨大舌、手足の体積の増大。 ・身長170 cm、体重80 kg（BMI 約27.7で肥満）。血圧130/94 mmHgと拡張期血圧が高い。 ・HbA1c 7.0％と糖尿病型（6.5％以上）。血糖127 mg/dLは空腹時か随時かの記載がない。 ・トリグリセリド162 mg/dL、LDLコレステロール146 mg/dLと脂質異常症を認める。 ・Na、Ca、Pは正常範囲で、TSH・FT4も正常であり、甲状腺機能の低下はない。 ・胸部エックス線写真で心胸郭比54％と軽度の心拡大があるが、心電図・心音に異常はない。 ・頭部エックス線写真では、トルコ鞍の風船状拡大と鞍底の二重化、前頭洞の拡大、眉弓部の突出、下顎の突出、頭蓋冠の肥厚など、成長ホルモン（GH）過剰に特徴的な骨変化がみられる。 ・頭部MRIで下垂体に限局した腫瘤を認める。

診断のプロセス

顔貌の変化・巨大舌・手足の容積増大という特徴的な3症候がそろい、さらに下垂体腫瘤があることから、GH産生下垂体腺腫による先端巨大症が強く疑われる。糖尿病・脂質異常症・高血圧はいずれもGH過剰に伴う代謝合併症として説明できる。

設問の考え方

先端巨大症の診断を確定するには、臨床症候と画像所見に加えて、ホルモン検査でGHの過剰分泌を示す必要がある。具体的には、(1) 血中GHの測定と、75 g経口グルコース負荷試験（OGTT）でGHが正常域まで抑制されないことの確認、(2) GHの作用を反映する血中IGF-Ⅰ（インスリン様成長因子-Ⅰ）の高値の確認、である。さらに、腺腫がプロラクチンも同時に産生していないか、腫瘍による圧排で他の下垂体前葉ホルモンの分泌が低下していないかも調べる。一方、原発性アルドステロン症の確認に用いる検査は、本症例の診断・評価の流れには含まれない。

先端巨大症の概要

下垂体のGH産生腺腫によってGHが過剰に分泌され、その作用とIGF-Ⅰの作用で骨・軟部組織・内臓が肥大する疾患である。骨端線が閉じる前に発症すると身長が著しく伸びる下垂体性巨人症となり、閉じた後に発症すると先端巨大症となる。進行がゆっくりなため、本人や家族が顔貌の変化に気づきにくく、発症から診断までに10年前後かかることも多い。

わが国の診断の手引きの骨子

・主症候: 手足の容積の増大、先端巨大症様顔貌（眉弓部の膨隆、鼻・口唇の肥大、下顎の突出など）、巨大舌。 ・検査所見: (1) GH分泌の過剰（血中GHの高値、かつ75 g OGTTでGHが正常域まで抑制されない）、(2) 血中IGF-Ⅰの高値（年齢・性別基準値に照らして判断）、(3) MRIまたはCTで下垂体腺腫を認める。 ・主症候のいずれかと検査所見をすべて満たせば確実例とされる。

頭部エックス線の特徴

トルコ鞍の拡大・風船状変形と鞍底の二重化、前頭洞の拡大、眉弓部の突出、下顎の突出（受け口）、頭蓋冠の肥厚、外後頭隆起の突出などがみられる。手のエックス線では末節骨の花キャベツ様変化（tufting）、足のエックス線では足底軟部組織（heel pad）の肥厚がみられる。

主な合併症

糖尿病・耐糖能障害（GHのインスリン拮抗作用による）、高血圧、脂質異常症、心肥大・心筋症、睡眠時無呼吸症候群、手根管症候群、関節症、大腸ポリープ・大腸癌、甲状腺腫などがある。心血管合併症や悪性腫瘍により、無治療では生命予後が悪化する。

治療の概略

第一選択は経蝶形骨洞手術（下垂体腺腫摘出術）である。手術で寛解しない場合には、ソマトスタチンアナログ（オクトレオチド、ランレオチドなど）、GH受容体拮抗薬（ペグビソマント）、ドパミン作動薬（カベルゴリン）の薬物療法や放射線療法を組み合わせる。

フロセミド立位負荷試験とは

原発性アルドステロン症では、過剰なアルドステロンによる体液量増加のためにレニン分泌が抑えられている。フロセミド投与と立位保持で循環血漿量を減らしてもレニンが上昇しないことを確かめる検査である。確認検査としてはカプトプリル負荷試験、生理食塩水負荷試験、経口食塩負荷試験なども用いられる。