長年の喫煙と「吐ききれない」息―身体所見からCOPDを読み解く

所見の整理

・70歳女性。6年来の慢性的な咳嗽・喀痰 → 慢性の気道症状 ・1年前から坂道・階段での呼吸困難、1か月前から100 m歩くと休む → 年単位でゆっくり進行する労作時呼吸困難。息切れの程度はmMRC（modified Medical Research Council）息切れスケールのグレード3（平地を約100 m歩くと息切れで立ち止まる）に相当する ・風邪をひくと喘鳴が出る → 気道感染を契機とした増悪 ・喫煙20本/日×45年 → 喫煙指数（1日本数×年数）900、pack-years（1日箱数×年数）45の重喫煙 ・身長153 cm、体重42 kg → BMI 約17.9でやせ（COPDでは呼吸仕事量の増加などによりやせを伴いやすい） ・呼吸数24/分と頻呼吸 ・胸鎖乳突筋の肥大、吸気時の肋間・鎖骨上窩の陥入 → 横隔膜だけでは換気を賄えず、呼吸補助筋を動員して強い吸気努力をしている ・呼気延長、呼吸音の減弱、副雑音なし → 気流閉塞と肺の過膨張を示す

診断へのプロセス

長期の重喫煙歴をもつ高齢者が、慢性の咳・痰と緩徐に進行する労作時呼吸困難を訴え、身体所見で呼気延長・呼吸音減弱・呼吸補助筋の発達を示している。これは慢性閉塞性肺疾患（COPD：chronic obstructive pulmonary disease）の典型像である。COPDでは末梢気道の病変と肺胞壁の破壊（肺気腫）によって呼気時に気道が虚脱し、空気を吐き出しきれずに肺が過膨張する。その結果、横隔膜が平低化して十分に働けなくなり、胸鎖乳突筋などの補助呼吸筋が肥大する。過膨張した肺では呼吸音が伝わりにくく減弱する。 鑑別として、間質性肺疾患（特発性肺線維症・過敏性肺炎）ではfine crackles（捻髪音）を聴取し、呼気延長はみられない。気管支拡張症ではcoarse crackles（水泡音）と多量の膿性痰が目立つ。肺血栓塞栓症は急性発症の呼吸困難が典型で、慢性の咳・痰や呼気延長は説明できない。本例は副雑音がない点も含め、これらと区別できる。

確定診断に必要な検査

COPDの確定には、気管支拡張薬吸入後のスパイロメトリーで1秒率（FEV1/FVC）が70%未満であることを確認し、ほかの気流閉塞をきたす疾患を除外する必要がある。胸部X線・CTでは肺の過膨張、横隔膜の平低化、滴状心、低吸収域（気腫性変化）などが認められる。

COPDの概要

・原因：最大の危険因子は喫煙で、ほかに大気汚染、職業性粉塵、バイオマス燃料の煙、α1-アンチトリプシン欠損症（日本ではまれ）など。 ・病態：末梢気道病変（気道壁の炎症・線維化による狭窄）と気腫性病変（肺胞壁の破壊による弾性収縮力の低下）がさまざまな割合で組み合わさる。 ・診断：気管支拡張薬吸入後のスパイロメトリーで1秒率（FEV1/FVC）70%未満。病期は予測1秒量に対する割合（%FEV1）で、80%以上をⅠ期（軽度）、50～80%未満をⅡ期（中等度）、30～50%未満をⅢ期（高度）、30%未満をⅣ期（きわめて高度）の気流閉塞に分類する。

COPDの身体所見

・視診：口すぼめ呼吸、胸鎖乳突筋など呼吸補助筋の肥大、ビア樽状胸郭、吸気時の肋間・鎖骨上窩の陥入、Hoover徴候（平低化した横隔膜の収縮により吸気時に下部肋骨縁が内側へ引き込まれる） ・触診：気管短縮（輪状軟骨上縁から胸骨上切痕までの距離が短い） ・打診：鼓音、肝濁音界の下降、横隔膜の呼吸性移動の減少 ・聴診：呼吸音の減弱、呼気延長、ときに強制呼気時の笛様音（wheezes）

検査所見

・呼吸機能：1秒率低下、残気量・全肺気量の増加（過膨張）、気腫優位型では肺拡散能（DLCO）の低下 ・胸部X線：肺野の透過性亢進、横隔膜の平低化、滴状心、肋間腔の開大 ・胸部CT：低吸収域（LAA）として気腫性変化を描出できる

治療

・禁煙が最も重要で、疾患の進行を抑える唯一確実な介入である。 ・薬物療法の中心は長時間作用性抗コリン薬（LAMA）と長時間作用性β2刺激薬（LABA）の吸入。喘息を合併する例や増悪を繰り返し好酸球が多い例では吸入ステロイドを追加する。 ・インフルエンザワクチン・肺炎球菌ワクチン、呼吸リハビリテーション、栄養療法。 ・慢性呼吸不全に対しては在宅酸素療法（安静時PaO2 55 Torr以下などが適応の目安）。

聴診所見による呼吸器疾患の鑑別

・fine crackles（捻髪音）：間質性肺炎（特発性肺線維症、過敏性肺炎、膠原病肺など） ・coarse crackles（水泡音）：気管支拡張症、肺炎、心不全による肺水腫など ・wheezes（笛様音）：気管支喘息、COPD ・呼吸音減弱＋呼気延長：COPD（特に気腫優位型）