風邪のあとに息が続かない―COPD急性増悪は「ABC」で立て直す
第109回医師国家試験 A問題 第59問
国試問題にチャレンジ
76歳の男性。咳嗽，喀痰，喘鳴および呼吸困難を主訴に来院した。3年前から階段を昇るときに呼吸困難を自覚していた。2週前に感冒様症状を自覚し，その後，湿性咳嗽，喘鳴および呼吸困難が持続するため受診した。喫煙は40本/日を50年間。意識は清明。身長169 cm，体重61 kg。体温37.0℃。脈拍112/分，整。血圧134/62 mmHg。呼吸数28/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認める。心音に異常を認めない。呼吸音は両側にwheezesとcoarse cracklesとを聴取する。血液所見：赤血球506万，Hb 15.4 g/dL，Ht 45％，白血球12,000（桿状核好中球5％，分葉核好中球74％，好酸球1％，好塩基球3％，単球8％，リンパ球9％），血小板25万。血液生化学所見：尿素窒素12 mg/dL，クレアチニン0.7 mg/dL，脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉89 pg/mL（基準18.4以下）。CRP 6.5 mg/dL。動脈血ガス分析（鼻カニューラ2 L/分酸素投与下）：pH 7.43，PaCO2 39 Torr，PaO2 64 Torr，HCO3− 25 mEq/L。胸部エックス線写真（A）と胸部CT（B）（C）とを別に示す。 まず行うべき治療はどれか。3つ選べ。
- a.抗菌薬の投与
- b.副腎皮質ステロイドの吸入
- c.抗ロイコトリエン薬の投与
- d.副腎皮質ステロイドの内服
- e.短時間作用型β2刺激薬の吸入
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
重喫煙歴、緩徐に進む労作時呼吸困難、肺の過膨張と上肺野優位の気腫性変化はCOPDを示し、感冒後の膿性痰や炎症反応の上昇を伴う急な悪化は感染を契機とした急性増悪と判断できます。急性増悪の薬物療法は「ABCアプローチ」で、抗菌薬、短時間作用型β2刺激薬の吸入、ステロイドの全身投与（内服・静注を短期間）が柱となります。吸入ステロイドは安定期の長期管理薬、抗ロイコトリエン薬は喘息の薬であり、増悪時の初期治療には用いません。酸素はCO2ナルコーシスに注意してSpO2 88〜92%程度を目標とし、呼吸性アシドーシスがあれば非侵襲的陽圧換気を検討します。増悪期と安定期の治療を区別して整理しておくことは、国家試験だけでなく救急外来や病棟での判断の基礎になります。
解答・解説
正解はa, d, eです
所見の整理
・背景：76歳男性、40本/日×50年（喫煙指数2,000）という非常に重い喫煙歴。3年前から階段昇降時の呼吸困難があり、慢性・進行性の労作時呼吸困難をもつ。 ・経過：2週前の感冒様症状（上気道感染）をきっかけに、湿性咳嗽・喘鳴・呼吸困難が持続・増悪している。 ・身体所見：頻脈（112/分）、頻呼吸（28/分）。頸静脈怒張あり。両側でwheezes（笛音：末梢気道の狭窄を示す連続性ラ音）とcoarse crackles（水泡音：気道内の分泌物や肺胞内の液体を示す断続性ラ音）を聴取する。 ・検査：白血球12,000/μLで好中球優位、CRP 6.5 mg/dLと炎症反応が上昇し、細菌感染の合併が示唆される。BNP 89 pg/mLと軽度上昇し、頸静脈怒張とあわせ右心系への負荷（慢性的な低酸素による肺高血圧・肺性心）が考えられる。Hb 15.4 g/dLで多血はない。腎機能は正常。 ・動脈血ガス（鼻カニューラ2 L/分）：PaO2 64 Torrと酸素投与下でも低めで、低酸素血症がある。PaCO2 39 Torr、pH 7.43で、CO2貯留や呼吸性アシドーシスはきたしていない。 ・画像：胸部エックス線写真では肺の過膨張（横隔膜の平低化、肺野の透過性亢進）がみられ、胸部CTでは上肺野優位に壁のはっきりしない低吸収域（気腫性変化）が広範に分布し、気管支壁の肥厚と下葉の斑状陰影（肺炎を示唆する浸潤影）を認める。
診断
重喫煙歴、緩徐に進行する労作時呼吸困難、肺過膨張と気腫性変化から、基礎疾患は慢性閉塞性肺疾患（COPD：chronic obstructive pulmonary disease）である。そこに気道感染・肺炎が加わり、呼吸器症状が急激に悪化して治療の追加が必要になった状態、すなわち「感染を契機としたCOPDの急性増悪」と診断できる。頸静脈怒張とBNP上昇から右心負荷も伴っている。 鑑別としては気管支喘息（発作性・可逆性の喘鳴、好酸球増多、アレルギー歴が手がかり）、びまん性汎細気管支炎（慢性副鼻腔炎の合併、小葉中心性粒状影）、左心不全（BNPの著明高値、両側の肺うっ血・胸水）などが挙がるが、本例の経過と画像はCOPDの急性増悪に最もよく合う。
急性増悪の治療の考え方
COPD急性増悪の薬物療法は「ABCアプローチ」と覚える。A（antibiotics：抗菌薬）、B（bronchodilators：気管支拡張薬、特に短時間作用型β2刺激薬の吸入）、C（corticosteroids：副腎皮質ステロイドの全身投与）である。これに加え、低酸素血症には酸素療法を行い（CO2ナルコーシスを避けるためSpO2 88～92%程度を目標に調節する）、高CO2血症を伴う呼吸性アシドーシスがあれば非侵襲的陽圧換気（NPPV）を検討する。本例はこの3本柱すべての適応がある。
選択肢考察
- ○a. 抗菌薬の投与
COPD急性増悪の原因として最も多いのは気道感染である。本例では湿性咳嗽（喀痰の増加）、coarse crackles、好中球優位の白血球増加、CRP上昇、CT上の斑状陰影がそろい、細菌性の気道感染・肺炎の合併が強く示唆される。抗菌薬は、喀痰の膿性化がある場合（特に呼吸困難の増悪や喀痰量の増加を伴う場合）や人工呼吸管理を要する場合に推奨され、本例はまず投与すべき状況である。起炎菌としてはインフルエンザ菌、肺炎球菌、モラクセラ・カタラーリスが代表的で、これらを想定して選択する。
- ×b. 副腎皮質ステロイドの吸入
吸入ステロイド（ICS）は、喘息を合併するCOPDや増悪を繰り返す安定期COPDで長期管理薬として用いられることはあるが、急性増悪時に症状を速やかに改善させる治療としては位置づけられていない。急性増悪時には気道狭窄が強く吸入薬が末梢まで届きにくいこともあり、ステロイドは内服または静注による全身投与を行う。
- ×c. 抗ロイコトリエン薬の投与
抗ロイコトリエン薬（モンテルカストなど）は、好酸球性気道炎症を主体とする気管支喘息やアレルギー性鼻炎の長期管理薬である。COPDの気道炎症は好中球・マクロファージ・CD8陽性T細胞が主体であり、COPDの急性増悪に対して有効性は示されていない。本例は好酸球1%で、喘息を示唆する所見にも乏しい。
- ○d. 副腎皮質ステロイドの内服
ステロイドの全身投与（内服または静注）は、COPD急性増悪において呼吸機能（FEV1）や低酸素血症の回復を早め、治療失敗や早期再発を減らし、入院期間を短縮する。入院を要する増悪、呼吸困難が高度な増悪、安定期に高度の気流閉塞がある患者の増悪などで推奨される。本例は頻呼吸・低酸素血症を伴い入院管理が必要な増悪であり、適応がある。投与量はプレドニゾロン換算で30～40 mg/日程度、期間は5日間前後の短期投与が基本で、長期投与は副作用（高血糖、感染症、骨粗鬆症など）が増えるだけで上乗せ効果は乏しい。
- ○e. 短時間作用型β2刺激薬の吸入
短時間作用型β2刺激薬（SABA：サルブタモールなど）は気管支平滑筋を速やかに弛緩させ、数分で効果が現れるため、急性増悪時の呼吸困難や喘鳴に対する第一選択薬である。定量噴霧式吸入器（スペーサー併用）やネブライザーで反復投与する。効果が不十分な場合は短時間作用型抗コリン薬（SAMA）を併用する。
COPDの概要
COPDはタバコ煙を主とする有害物質の長期吸入によって生じる肺の炎症性疾患で、呼吸機能検査で気管支拡張薬吸入後の1秒率（FEV1/FVC）が70%未満であることが診断に必要である。末梢気道病変と気腫性病変（肺胞壁の破壊）がさまざまな割合で組み合わさり、完全には可逆的でない気流閉塞を示す。症状は緩徐に進行する労作時呼吸困難、慢性の咳・痰である。 ・病期分類（気流閉塞の程度、％FEV1による）：Ⅰ期 軽度（80%以上）、Ⅱ期 中等度（50%以上80%未満）、Ⅲ期 高度（30%以上50%未満）、Ⅳ期 きわめて高度（30%未満）。 ・画像：胸部エックス線で肺の過膨張（横隔膜の平低化、滴状心、肋間腔の開大）、CTで低吸収域（気腫性変化）。気腫性変化は上肺野優位に分布しやすい。 ・合併症：肺高血圧症・肺性心（右心不全）、肺癌、骨粗鬆症、心血管疾患など。
急性増悪
息切れの増加、咳や痰の増加、膿性痰の出現などが急に起こり、安定期の治療の変更・追加が必要になる状態をいう。原因の多くはウイルスや細菌による気道感染で、大気汚染なども誘因となる。心不全、気胸、肺血栓塞栓症などは増悪と似た症状を示すため鑑別が必要である。
急性増悪の治療（ABCアプローチ＋呼吸管理）
・A 抗菌薬：膿性痰を伴う場合、人工呼吸管理を要する場合に投与。 ・B 気管支拡張薬：SABAの吸入が第一選択。必要に応じてSAMAを併用。 ・C ステロイド：全身投与（プレドニゾロン30～40 mg/日程度を5日間前後）。 ・酸素療法：PaO2 60 Torr以上（SpO2 88～92%程度）を目標とし、過剰な酸素投与によるCO2ナルコーシスに注意する。 ・換気補助：pH 7.35未満の呼吸性アシドーシスなど換気不全があればNPPVを第一選択とし、改善しなければ気管挿管・人工呼吸を行う。
安定期の管理との区別
安定期の薬物療法の中心は長時間作用型抗コリン薬（LAMA）や長時間作用型β2刺激薬（LABA）であり、喘息合併や増悪を繰り返す例ではICSを追加する。禁煙はすべての病期で最も重要な介入であり、インフルエンザワクチン・肺炎球菌ワクチンの接種、呼吸リハビリテーションも行う。
POINT
・重喫煙者＋緩徐に進行する労作時呼吸困難＋肺過膨張・気腫性変化→COPD。感冒後に症状が悪化→急性増悪。 ・COPD急性増悪の薬物療法はABCアプローチ：抗菌薬（Antibiotics）、SABA吸入（Bronchodilators）、ステロイド全身投与（Corticosteroids）。 ・急性増悪時のステロイドは吸入ではなく内服・静注。 ・抗ロイコトリエン薬は喘息の薬であり、COPD増悪には用いない。 ・酸素はSpO2 88～92%を目標にし、CO2ナルコーシスに注意。換気不全があればNPPV。