止まった月経と上がったプロラクチン―下垂体の小さな影が語る無月経・乳汁漏出症候群

所見の整理

・33歳女性、未経妊。初経は13歳で正常であり、その後月経不順を経て29歳から無月経となっている。すなわち一度は月経があったのちに止まった続発性無月経である。 ・身長・体重、バイタルサイン、身体所見に異常はなく、恥毛も正常女性型で二次性徴は保たれている。 ・内分泌検査: プロラクチン79 ng/mL（基準15以下）と著明に高値である。エストラジオールは15 pg/mLと低値である一方、LH・FSHは基準範囲内（むしろ低め）にとどまっている。TSH・FT4、コルチゾール、IGF-I（成長ホルモン分泌の指標）、血糖はいずれも基準範囲内である。 ・頭部造影MRI（T1強調冠状断像）: トルコ鞍内の下垂体に、周囲の正常下垂体に比べて造影されにくい円形の低信号域を認め、下垂体腫瘍と考えられる。視交叉を明らかに圧迫する所見は示されていない。

診断のプロセス

エストラジオールが低いのにLH・FSHが上昇していない（本来なら卵巣機能低下に反応してゴナドトロピンは上がるはず）ことから、卵巣ではなく視床下部・下垂体側に原因がある低ゴナドトロピン性の無月経と考えられる。その原因として、高プロラクチン血症が視床下部のゴナドトロピン放出ホルモン〈GnRH〉のパルス状分泌を抑えていることが挙げられる。 高プロラクチン血症の原因には、薬剤（抗精神病薬、制吐薬のメトクロプラミド・ドンペリドン、スルピリドなど）、原発性甲状腺機能低下症、下垂体腫瘍などがある。本例では甲状腺機能は正常であり、MRIで下垂体腫瘍を認めることから、プロラクチン産生下垂体腺腫（プロラクチノーマ）による高プロラクチン血症と考えるのが最も妥当である。他の下垂体ホルモン系（副腎皮質、甲状腺、成長ホルモン）は保たれている。

設問の考え方

高プロラクチン血症の代表的な症状は、無月経と乳汁漏出（無月経・乳汁漏出症候群）である。したがって本例で最もみられる可能性が高いのは乳汁漏出である。

プロラクチンの分泌調節

プロラクチンは下垂体前葉から分泌され、他の前葉ホルモンと異なり、視床下部から放出されるドパミンによって主に「抑制」的に調節されている。このため、プロラクチノーマのほか、下垂体茎が腫瘍などで圧迫されてドパミンが届かなくなった場合（下垂体茎圧迫による高プロラクチン血症）や、ドパミン受容体を遮断する薬剤の使用でも、プロラクチンは上昇する。TRHもプロラクチン分泌を促進するため、原発性甲状腺機能低下症でも上昇する。

高プロラクチン血症の主な原因

・生理的: 妊娠、授乳、乳頭刺激、ストレス ・薬剤性: 抗精神病薬、スルピリド、メトクロプラミド、ドンペリドン、一部の降圧薬（メチルドパ）、エストロゲン製剤など ・腫瘍性: プロラクチノーマ、下垂体茎を圧迫する他の腫瘍（非機能性下垂体腺腫、頭蓋咽頭腫、Rathke嚢胞など） ・その他: 原発性甲状腺機能低下症、慢性腎不全、胸壁の損傷・帯状疱疹など

症状

・女性: 無月経・月経不順、乳汁漏出、不妊 ・男性: 性欲低下、勃起障害（女性より症状が目立ちにくく、大きな腫瘍で発見されやすい） ・腫瘍が大きい場合: 頭痛、視野障害（両耳側半盲）、他の下垂体前葉ホルモンの低下

プロラクチノーマの治療

ドパミン作動薬（カベルゴリンが第一選択、ブロモクリプチン）による薬物療法が基本であり、プロラクチンの正常化と腫瘍縮小が期待できる。薬が効かない・副作用で使えない場合などに経蝶形骨洞手術を検討する。

補足: 鑑別の目安

プロラクチン値は腫瘍の大きさとある程度相関し、大きなプロラクチノーマでは著明な高値となることが多い。下垂体茎圧迫による上昇は通常中等度にとどまる。本例は腫瘍の大きさとプロラクチン値の程度からプロラクチノーマとして矛盾しない。