朝いちばんの鼻水は誰のしわざ？―通年性アレルギー性鼻炎で「犯人」を突き止める検査

所見の整理

・19歳の若年女性で、数年来の鼻漏と鼻閉がある（慢性・反復性の経過）。 ・症状は1年を通してみられ（通年性）、特に起床時に強い。 ・内視鏡像では、下鼻甲介の粘膜が蒼白で浮腫状に腫れ、鼻腔内に水様で透明な鼻汁が認められる。出血、腫瘤、膿性鼻汁はみられない。

診断へのプロセス

鼻漏・鼻閉を起こす主な疾患を順に考える。 ・急性鼻炎（いわゆる鼻かぜ）: 初期は水様鼻汁でも数日で粘性～粘膿性に変わり、咽頭痛や発熱を伴って1～2週で治まる。数年にわたる通年性の経過とは合わない。 ・急性・慢性副鼻腔炎: 粘膿性の鼻漏や後鼻漏、中鼻道の膿汁や浮腫が特徴であり、水様透明な鼻汁とは合わない。 ・鼻・副鼻腔腫瘍や肉芽腫性疾患: 片側性の鼻閉、血性鼻漏、腫瘤性病変を示すことが多いが、本例ではそのような所見はない。 ・季節性アレルギー性鼻炎（花粉症）: 症状が花粉飛散期に限られるため、通年性の経過とは合わない。 以上から、通年性アレルギー性鼻炎が最も考えられる。原因抗原としては室内のハウスダストやダニ（ヤケヒョウヒダニなど）が代表的であり、寝具などに多いこれらの抗原に夜間さらされることもあって、起床直後にくしゃみ・鼻漏が強く出やすい（モーニングアタック）。なお、アレルギー性鼻炎の三主徴は、発作性反復性のくしゃみ、水様性鼻漏、鼻閉である。

設問の考え方

アレルギー性鼻炎を疑ったら、次に行うべきことは「本当にⅠ型アレルギーか」と「何が原因抗原か」を確かめることである。原因抗原がわかれば、抗原の除去・回避（寝具の掃除、防ダニカバーの使用など）や、ダニ・スギを対象としたアレルゲン免疫療法（舌下免疫療法）といった治療方針に直結する。そのための検査が、血清中の抗原特異的IgE抗体の測定である。

アレルギー性鼻炎の概要

・鼻粘膜で起こるⅠ型アレルギー疾患である。吸入された抗原がマスト細胞（肥満細胞）表面のIgEと結合すると、ヒスタミンやロイコトリエンなどの化学伝達物質が放出され、くしゃみ、水様性鼻漏、鼻閉を起こす。 ・通年性: 主な原因はハウスダスト、ダニで、ほかにカビ、ペット（イヌ・ネコ）の上皮などがある。 ・季節性: スギ、ヒノキ、イネ科、ブタクサなどの花粉による（花粉症）。 ・鼻内所見: 下鼻甲介粘膜が蒼白で浮腫状に腫れ、水様性の鼻汁がみられる（ただし発作時には粘膜が発赤することもある）。

診断の進め方

典型的な症状があり、鼻汁好酸球検査、皮膚テストまたは血清特異的IgE抗体検査、鼻誘発テストのうち2つ以上が陽性であればアレルギー性鼻炎と確定できる。 ・鼻汁好酸球検査: 鼻汁を塗抹し、好酸球の増加を確認する。アレルギー性か非アレルギー性かの鑑別に役立つ。 ・皮膚テスト: 前腕に抗原液を付けて皮膚を軽く刺す（プリックテスト）、または皮内に注射する（皮内テスト）。15～20分後の膨疹・紅斑をみる。抗ヒスタミン薬の服用中は偽陰性になりうる。 ・血清特異的IgE抗体検査: 採血で複数の抗原を同時に調べられ、服薬の影響を受けにくい。 ・鼻誘発テスト: 抗原を染み込ませた紙片を下鼻甲介に置き、症状が出るかをみる。

鑑別すべき疾患

・非アレルギー性の鼻炎（血管運動性鼻炎など）: 症状は似るが、特異的IgEや皮膚テストは陰性である。 ・好酸球性鼻炎: 鼻汁中の好酸球は増えるが、抗原への感作は証明されない。 ・副鼻腔炎: 粘膿性の鼻漏と後鼻漏が中心である。

治療の概要

抗原の除去・回避（掃除、寝具の管理、防ダニカバーの使用など）、薬物療法（第2世代抗ヒスタミン薬、鼻噴霧用ステロイド薬、抗ロイコトリエン薬など）、アレルゲン免疫療法（ダニ・スギに対する舌下免疫療法）、重い鼻閉に対する手術（下鼻甲介粘膜の焼灼など）がある。