形は正常、でも動かない―声帯の「動き」から見抜く左声帯麻痺

所見の整理

60歳女性が嗄声（声がかすれる・がらがらする症状）を訴えている。示されているのは喉頭内視鏡（喉頭ファイバースコープ）像で、画面の上方に喉頭蓋、その奥に左右の声帯が見える。 ・安静呼吸時（A）：正常であれば呼吸時には両側の声帯が外側へ開き（外転）、声門は左右対称な三角形になる。本例では一側の声帯は外転しているが、もう一側（左）の声帯は正中寄りの位置にとどまって外転しておらず、声門の形が左右非対称である。 ・発声時（B）：正常であれば両側の声帯が正中で接して声門が閉鎖する。本例では声帯同士が十分に接しておらず、声門に隙間が残る（声門閉鎖不全）。 ・両側の声帯の表面は平滑で、腫瘤、隆起、白色病変、浮腫状の腫脹などの器質的病変は認めない。

診断へのプロセス

嗄声の原因は大きく、①声帯そのものに形の異常がある器質的疾患（声帯癌、声帯結節、声帯ポリープ、ポリープ様声帯など）と、②声帯の形は正常だが動きが悪い運動障害（声帯麻痺＝反回神経麻痺など）に分けられる。本例では声帯に器質的病変がないため①は考えにくい。一方、安静呼吸時に一側声帯が外転せず、発声時にも声門が閉じきらないという所見は、その側の声帯の運動障害を示す。したがって左声帯麻痺が考えられる。 声帯麻痺では、閉じきらない声門から発声時に息が漏れるため、息の混じった気息性嗄声（かすれ声）となり、声が長く続かない（最長発声持続時間の短縮）。また嚥下時にも声門閉鎖が不十分となるため、誤嚥を伴うことがある。

臨床的な意義

左反回神経は大動脈弓を回って胸腔内を長く走行するため、胸部の病変で障害されやすい。左声帯麻痺をみたら、胸部大動脈瘤、肺癌（特に左肺門部・大動脈肺動脈窓のリンパ節転移）、食道癌、甲状腺癌、縦隔腫瘍などを念頭に置き、頸部から縦隔までの画像検査（CTなど）で原因を検索することが重要である。

反回神経の走行と麻痺の原因

・反回神経は迷走神経の枝で、右は右鎖骨下動脈を、左は大動脈弓（動脈管索の外側）を前方から後方へ回って反転し、気管食道溝を上行して喉頭に入る。 ・左は胸腔内を長く走行するため、右よりも麻痺を起こしやすい。 ・主な原因： 　胸部病変：胸部大動脈瘤、肺癌（リンパ節転移を含む）、食道癌、縦隔腫瘍、僧帽弁狭窄症による左房拡大（Ortner症候群） 　頸部病変：甲状腺癌、頸部リンパ節転移 　医原性：甲状腺・食道・心臓大血管の手術、気管挿管 　その他：頭蓋底・脳幹の病変（迷走神経の障害）、ウイルス感染、特発性

喉頭の神経支配

・上喉頭神経（外枝）：輪状甲状筋を支配し、声帯を緊張させて声を高くする。 ・上喉頭神経（内枝）：声門より上の喉頭粘膜の感覚を担う。 ・反回神経：輪状甲状筋以外のすべての内喉頭筋（声帯を開く唯一の筋である後輪状披裂筋、声帯を閉じる外側輪状披裂筋・披裂筋、声帯筋など）を支配し、声門下の感覚も担う。

一側麻痺と両側麻痺

・一側麻痺：気息性嗄声、誤嚥、最長発声持続時間の短縮。呼吸困難は通常起こらない。 ・両側麻痺：両声帯が正中寄りに固定すると、声は比較的保たれるが声門が狭くなり、吸気性喘鳴や呼吸困難を来す。気管切開などの気道確保が必要となることがある。

検査と治療

・喉頭内視鏡で声帯の位置と可動性を評価し、原因検索として頸部〜胸部のCTを行う。 ・一側麻痺では自然回復を待つ期間（半年程度）を置くことが多く、その間に音声治療を行う。改善しない場合は、声帯を正中へ寄せて声門閉鎖を改善する手術（甲状軟骨形成術Ⅰ型、披裂軟骨内転術、声帯内注入術など）を行う。

嗄声を来す主な喉頭疾患の内視鏡所見の比較

・声帯結節：両側の前1/3と中1/3の境界に対称性の小隆起 ・声帯ポリープ：一側の遊離縁に表面平滑な半球状腫瘤 ・ポリープ様声帯：両側声帯の全長にわたる浮腫状腫脹 ・声帯癌：表面不整な隆起、白色病変、潰瘍 ・声帯麻痺：形態は正常だが一側（または両側）の声帯の運動障害、発声時の声門閉鎖不全