1か月前の「ちょっとした転倒」が鍵―高齢者の歩行障害と物忘れに潜む慢性硬膜下血腫
第108回医師国家試験 H問題 第26問
国試問題にチャレンジ
75歳の男性。転びやすいことを主訴に来院した。4日前から少しずつ歩行が不安定となり転倒しそうになることが多くなった。家族は1週前から受け答えもつじつまが合わないと言う。1か月前，歩行中に転倒して右側頭部を打ち，裂創を生じたため他院で縫合処置を受けた。 最も考えられるのはどれか。
- a.脳挫傷
- b.脳梗塞
- c.急性硬膜外血腫
- d.慢性硬膜下血腫
- e.びまん性軸索損傷
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
高齢者が軽微な頭部外傷から3週〜数か月の無症状期間を経て、認知機能低下や歩行障害、片麻痺を亜急性に進行させた場合は、慢性硬膜下血腫を最も考えます。架橋静脈からの少量の出血が被膜に包まれて徐々に増大する病態で、脳萎縮のある高齢男性や飲酒、抗血栓薬内服が危険因子です。脳挫傷やびまん性軸索損傷は受傷直後から、急性硬膜外血腫は数時間の意識清明期の後に急速に症状が出るため、時間経過で区別できます。頭部CTで三日月状の血腫を確認し、穿頭血腫洗浄術で多くは速やかに改善します。治療可能な認知症の代表として、問診で外傷歴を丁寧に聞き取る姿勢が見逃しを防ぎます。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・75歳の男性: 高齢者、とくに男性は慢性硬膜下血腫の好発層である。 ・1か月前の頭部打撲: 転倒して右側頭部を打ち、裂創の縫合処置を受けている。当時は入院を要するような神経症状はなく、比較的軽微な頭部外傷であったと考えられる。 ・1週前から受け答えのつじつまが合わない: 認知機能の低下、軽い意識障害（見当識の障害など）が出現している。 ・4日前から歩行が不安定: 歩行障害が数日かけて少しずつ進行している。
診断へのプロセス
高齢者で、亜急性〜慢性に進行する認知機能低下と歩行障害をきたす疾患としては、脳梗塞（特にアテローム血栓性梗塞やラクナ梗塞の多発）、Parkinson症候群、特発性正常圧水頭症、脳腫瘍、慢性硬膜下血腫などが鑑別に挙がる。 本例で決め手となるのは「1か月前の軽微な頭部外傷」と「受傷からしばらく無症状の期間を経たのち、数日〜1週の単位で症状が徐々に進行している」という時間経過である。脳挫傷、急性硬膜外血腫、急性硬膜下血腫、びまん性軸索損傷など多くの外傷性頭蓋内病変は受傷直後から数時間〜数日以内に症状を現す。これに対し、受傷後3週〜数か月たってから症状が出てくるのが慢性硬膜下血腫の特徴である。 以上より、1か月前の頭部外傷を契機として硬膜下に血腫が徐々に貯留し、脳を圧迫して認知機能低下と歩行障害をきたした慢性硬膜下血腫が最も考えられる。確定には頭部CTで硬膜下の三日月状の血腫を確認する。
選択肢考察
- ×a. 脳挫傷
脳挫傷は外力によって脳実質そのものが損傷・出血する病態で、受傷直後から意識障害や局所神経症状が現れる。打撲部位の直下（直撃損傷、coup injury）だけでなく、反対側（対側損傷、contrecoup injury）にも生じうる。頭部CTでは高吸収域（出血）と低吸収域（浮腫）が混在する「salt and pepper」様の所見を示す。受傷1か月後に症状が出てくる本例の経過とは合わない。
- ×b. 脳梗塞
脳梗塞は突然発症することが多く、特に心原性脳塞栓症は発症時に症状が完成していることが多い。アテローム血栓性梗塞では階段状・緩徐に進行することもあるため発症様式だけで完全に除外はできないが、本例では1か月前の頭部外傷歴と、その後の無症状期間を経た緩徐な進行が明示されており、慢性硬膜下血腫の方がはるかに考えやすい。鑑別には頭部CT・MRIが必要となる。
- ×c. 急性硬膜外血腫
急性硬膜外血腫は、頭蓋骨骨折に伴って中硬膜動脈などが損傷し、頭蓋骨と硬膜の間に血腫が生じる病態である。硬膜と頭蓋骨の癒着が比較的ゆるい若年者に多い。受傷後に数時間程度の意識清明期（lucid interval）を経て急速に意識障害が進行し、瞳孔不同や片麻痺など脳ヘルニアの徴候を示すのが典型である。頭部CTでは両凸レンズ型（凸レンズ型）の高吸収域を呈する。受傷から1か月経過してから緩徐に発症する本例とは経過が異なる。
- ○d. 慢性硬膜下血腫
高齢男性、1か月前の軽微な頭部外傷、しばらくの無症状期間の後に亜急性に進行する認知機能低下（つじつまの合わない受け答え）と歩行障害という組み合わせは、慢性硬膜下血腫の典型像である。受傷時に架橋静脈（脳表から硬膜静脈洞へ向かう静脈）がわずかに損傷して硬膜下に少量の出血が生じ、被膜に包まれた血腫が数週かけて徐々に増大して脳を圧迫する。脳萎縮のある高齢者では硬膜下腔が広く架橋静脈が引き伸ばされているため起こりやすい。頭部CTで硬膜下の三日月状の血腫を認め、穿頭血腫洗浄（ドレナージ）術で症状が劇的に改善することが多い。
- ×e. びまん性軸索損傷
びまん性軸索損傷は、頭部に回転加速度が加わることで脳内の神経線維（軸索）が広範に断裂する病態で、交通事故など高エネルギー外傷で生じる。受傷直後から高度の意識障害が持続するのが特徴で、CTでは異常が目立たないことも多いが、MRIで脳梁・脳幹・大脳白質などに点状出血や損傷を認める。慢性期には高次脳機能障害が残りやすい。軽微な外傷から1か月後に発症する本例とは合わない。
慢性硬膜下血腫の要点
・好発: 高齢者（特に男性）。危険因子として大量飲酒、脳萎縮、抗血小板薬・抗凝固薬の服用、透析、脳室-腹腔シャント術後などがある。 ・病態: 軽微な頭部外傷で架橋静脈から硬膜下腔へ出血し、外膜・内膜からなる被膜に包まれた流動性の血腫が、被膜からの反復出血などによって数週〜数か月かけて徐々に増大する。 ・発症時期: 受傷後おおむね3週〜数か月。本人や家族が外傷を覚えていないことも多く、問診で積極的に聴取することが重要である。 ・症状: 頭痛、認知機能低下・意欲低下（認知症様症状）、片麻痺、歩行障害、尿失禁、進行すると意識障害や脳ヘルニア。高齢者では頭痛よりも精神症状や歩行障害で気づかれることが多い。 ・画像: 頭部CTで頭蓋骨内板に沿った三日月状の血腫。時期により高吸収・等吸収・低吸収・混合吸収域とさまざまで、上下に層を形成する（鏡面形成）こともある。等吸収域では見逃しやすく、脳溝の消失や正中偏位に注意する。両側性のこともある。 ・治療: 無症状で小さいものは経過観察。症状を伴うものは局所麻酔下の穿頭血腫洗浄（ドレナージ）術が標準的で、多くは速やかに改善する。再発することがある。 ・「治療可能な認知症（treatable dementia）」の代表であり、特発性正常圧水頭症、甲状腺機能低下症、ビタミンB12欠乏症などとともに、認知症の鑑別で必ず考える。
外傷性頭蓋内血腫の比較
・急性硬膜外血腫: 若年者に多い。頭蓋骨骨折に伴う中硬膜動脈損傷など。意識清明期あり。CTで両凸レンズ型。 ・急性硬膜下血腫: 高齢者や強い外力で生じやすい。脳表の血管や架橋静脈の損傷。脳挫傷を伴うことが多く予後不良。CTで三日月型の高吸収域。 ・慢性硬膜下血腫: 高齢者。軽微な外傷後、3週〜数か月で緩徐に発症。CTで三日月型、吸収値はさまざま。
POINT
・高齢者＋数週〜数か月前の軽微な頭部外傷＋亜急性に進行する認知機能低下・歩行障害・片麻痺 → 慢性硬膜下血腫。 ・受傷直後に症状を出す外傷性病変（脳挫傷、急性硬膜外血腫、びまん性軸索損傷など）と、時間をおいて発症する慢性硬膜下血腫を経過で区別する。 ・頭部CTで三日月状の血腫、治療は穿頭血腫洗浄術。治療可能な認知症の代表である。