脳卒中に見えて、犯人は大動脈―背部痛と血圧の左右差が告げる急性大動脈解離

所見の整理

・突然発症の背部痛: 突然の激しい胸背部痛では、見逃すと致命的な急性大動脈解離、急性心筋梗塞、急性肺血栓塞栓症をまず考える。背部痛で始まる場合は特に大動脈解離を強く意識する。 ・顔面を含む左半身麻痺: 顔面を含む片麻痺は上位運動ニューロン障害であり、右大脳半球（右内頸動脈領域）の虚血を示唆する。 ・JCS II-10（普通の呼びかけで容易に開眼する程度）: 中等度の意識障害。 ・上肢血圧の左右差: 右84/42 mmHg、左152/68 mmHg と右が著明に低い。右上肢と右大脳半球の両方へ血液を送るのは腕頭動脈（右鎖骨下動脈と右総頸動脈に分かれる）であり、腕頭動脈の血流障害を考えると両者を一元的に説明できる。 ・SpO2 98％（酸素投与下）: 高度の低酸素血症はない。 ・頭部CTで異常なし: 脳出血・くも膜下出血は否定的。ただし発症早期の脳梗塞はCTで描出されないことが多く、脳梗塞の否定にはならない。 ・腎機能障害なし: 造影剤を用いた検査を行ううえでの支障が少ないことを示している。

診断へのプロセス

突然の背部痛に、上肢血圧の左右差と脳虚血症状を伴うことから、上行大動脈〜弓部に及ぶ急性大動脈解離（Stanford A型）が腕頭動脈へ波及し、右総頸動脈の血流低下による右大脳半球の脳虚血（脳梗塞）と右上肢の血流低下をきたしたと考えるのが最も合理的である。心筋梗塞は通常、ショックに陥らない限り片麻痺や上肢血圧の左右差をきたさない。肺血栓塞栓症では低酸素血症が目立ち、上肢血圧の左右差や片麻痺は説明できない。

設問の考え方

大動脈解離（特にA型）は発症後、時間の経過とともに死亡率が上昇する疾患であり、診断を急ぐ必要がある。解離の有無・範囲・病型（上行大動脈を含むか）、分枝動脈への波及、偽腔の血流の状態を一度に評価できるのは胸腹部造影CTである。腎機能に問題がないことも確認されており、直ちに実施すべきである。 なお、この患者を「脳梗塞」とだけとらえて血栓溶解療法（rt-PA静注療法）を行うと、解離からの出血を助長して致命的になりうる。大動脈解離は血栓溶解療法の禁忌であり、脳梗塞様症状に胸背部痛や血圧の左右差を伴う場合は、必ず大動脈解離を除外する必要がある。

急性大動脈解離の分類

・Stanford分類: A型は上行大動脈に解離が及ぶもの、B型は上行大動脈に解離が及ばないもの。A型は心タンポナーデ、大動脈弁閉鎖不全、冠動脈閉塞、脳虚血などを起こしやすく、原則として緊急手術の適応である。B型は合併症がなければ降圧・安静などの内科治療が基本となる。 ・DeBakey分類: I型（上行大動脈から弓部以遠まで広範に及ぶ）、II型（上行大動脈に限局）、III型（下行大動脈以遠。IIIaは胸部に限局、IIIbは腹部に及ぶ）。 ・解離は入口部（エントリー）から順行性にも逆行性にも進展しうるため、背部痛で始まっても上行大動脈に解離が及んでいることがある。

大動脈解離を疑う手がかり

・突然発症の激しい胸背部痛（しばしば痛みが移動する） ・上肢血圧の左右差、脈拍の減弱・消失 ・大動脈弁閉鎖不全による拡張期雑音 ・分枝の血流障害による症状（脳虚血による片麻痺・意識障害、脊髄虚血による対麻痺、腸管虚血、腎虚血、下肢虚血など。灌流障害は malperfusion とよばれる） ・胸部エックス線写真での縦隔拡大

画像診断

・造影CT: 第一選択。迅速で広範囲を評価できる。 ・経胸壁心エコー: ベッドサイドで上行大動脈基部のフラップ、心嚢液貯留、大動脈弁閉鎖不全を評価できる。 ・経食道心エコー: 造影剤が使えない場合などに有用。

脳梗塞急性期治療との関係

脳梗塞にrt-PA（アルテプラーゼ）静注療法を行う前には、禁忌事項の確認が必須であり、大動脈解離の合併が疑われる場合は禁忌とされる。片麻痺に胸背部痛や血圧の左右差を伴う例では、大動脈解離による脳虚血を念頭に置く。