FASTも胸部写真も異常なし―墜落外傷のショック、消えた出血はどこへ
第108回医師国家試験 H問題 第24問
国試問題にチャレンジ
32歳の男性。建築現場で作業中に約10 m転落し，搬入された。来院時，ネックカラーを装着されバックボード上に全脊椎固定されており，意識レベルはJCSⅠ- 3で右殿部の痛みがあるという。身長178 cm，体重70 kg。体温36.4℃。脈拍112/分，整。血圧90/50 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 100％（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。気道は開通しており呼吸困難はない。皮膚は蒼白で冷汗を伴い，橈骨動脈の拍動は弱い。明らかな外出血はなく，右下肢は変形は明らかでないが左と比較すると短縮がある。顔面，頸部および胸部に異常を認めない。超音波検査で心嚢，両側の胸腔および腹腔に液体貯留を認めない。胸部エックス線写真に異常を認めない。 次に行うべき単純エックス線撮影の部位はどれか。
- a.頭部
- b.頸椎
- c.腹部
- d.骨盤
- e.右足趾
対話形式の解説
ドクター
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高所墜落のような高エネルギー外傷で頻脈・低血圧・冷汗などのショック徴候を認めたら、まず出血性ショックを考え、出血源として外出血、胸腔、腹腔、後腹膜（骨盤骨折）、長管骨骨折を検索します。JATECのprimary surveyでは、循環評価の段階でFAST、胸部単純エックス線、骨盤単純エックス線を行い、これらで短時間に出血源を絞り込みます。FASTと胸部写真が陰性のショックでは、FASTで捉えにくい骨盤骨折による後腹膜出血を強く疑い、殿部痛や下肢短縮（垂直剪断型骨折など）があればなおさら骨盤撮影を急ぎます。頭部や頸椎、腹部臓器の精査は、生理学的安定化の後にsecondary surveyでCTを用いて行います。生理学的評価を優先し、消去法で出血源を突き止める思考は、外傷初期診療の根幹となる考え方です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・受傷機転: 建築現場で約10 m墜落。高所からの墜落は高エネルギー外傷に分類され、見た目より重い損傷が隠れている可能性を常に考える。 ・A（Airway、気道）: 開通しており問題なし。 ・B（Breathing、呼吸）: 呼吸数24/分とやや頻呼吸だが、呼吸困難はなくSpO2 100％（酸素投与下）。胸部に異常所見なく、胸部エックス線写真も正常であり、緊急処置を要する呼吸の異常はない。 ・C（Circulation、循環）: 脈拍112/分、血圧90/50 mmHg、皮膚蒼白・冷汗、橈骨動脈の拍動微弱。これはショックの典型的な徴候であり、外傷では原因の大半が出血（循環血液量減少性ショック）である。 ・D（Dysfunction of CNS、中枢神経）: JCS I-3（自分の名前や生年月日が言えない程度の軽い意識障害）。頭部外傷を示す記載はなく、ショックによる脳血流低下でも説明できる。 ・局所所見: 右殿部痛、右下肢の短縮（変形は明らかでない）。
ショックの出血源をどう絞り込むか
外傷によるショックで、大量出血をきたして生命を脅かす部位は主に「胸腔」「腹腔」「後腹膜（骨盤骨折）」の3か所である（このほか外出血と長管骨骨折も出血源になる）。外傷初期診療ガイドライン（JATEC）では、primary survey（生理学的異常を見つけて蘇生を行う最初の評価）の循環評価の段階で、これらを短時間に検索するために、FAST（Focused Assessment with Sonography for Trauma：心嚢・胸腔・腹腔の液体貯留を超音波で探す迅速検査）、胸部単純エックス線撮影、骨盤単純エックス線撮影の3つを行う。 本例では、 ・外出血: 明らかなものはない ・心嚢・胸腔・腹腔: FASTで液体貯留なし → 心タンポナーデ、血胸、腹腔内出血は否定的 ・胸部エックス線写真: 異常なし → 大量血胸などは否定的 となり、残る大量出血源として骨盤骨折（後腹膜出血）が最も疑わしい。右殿部痛と右下肢の短縮は、墜落時に下肢から着地した力が骨盤に伝わり、片側の骨盤が頭側へずれる垂直剪断型（vertical shear）の不安定型骨盤骨折でもみられる所見であり、右股関節脱臼や大腿骨近位部骨折との鑑別も含め、まず骨盤の画像評価が必要である。
設問の考え方
したがって、ショックの原因検索と治療方針決定（骨盤の簡易固定、経カテーテル動脈塞栓術など）のために、次に行うべき単純エックス線撮影は骨盤である。頭部・頸椎の評価は、生理学的に安定化を図った後のsecondary survey（全身の解剖学的損傷を系統的に調べる評価）でCTなどを用いて行えばよい。
選択肢考察
- ×a. 頭部
意識レベルはJCS I-3と軽度低下しているが、顔面を含め頭部外傷を示す所見の記載はなく、ショックによる脳血流低下で説明がつく。また頭蓋内の評価に用いるのは単純エックス線写真ではなく頭部CTであり、それもprimary surveyで循環の安定化を図った後、secondary surveyで行う。現時点で優先すべき撮影ではない。
- ×b. 頸椎
高エネルギー外傷のため頸椎損傷の可能性は否定できないが、すでにネックカラーとバックボードで全脊椎固定がなされており、損傷があっても悪化を防ぐ措置はとられている。頸部に異常所見はなく、四肢麻痺など頸髄損傷を示唆する情報もない。頸椎の評価はsecondary surveyでCTを用いて行うのが一般的であり、ショックの原因検索よりも優先度は低い。
- ×c. 腹部
腹部単純エックス線写真は腹腔内出血の検出能が低く、外傷初期診療での有用性は乏しい。腹腔内出血はすでにFASTで評価されており液体貯留を認めていない。腹部臓器損傷の精査が必要ならば、状態が許せば造影CTを行う。
- ○d. 骨盤
高エネルギー外傷によるショックで、外出血・胸腔内出血・腹腔内出血が否定的であることから、残る大量出血源として骨盤骨折に伴う後腹膜出血が強く疑われる。右殿部痛と右下肢短縮もこれを支持する。骨盤単純エックス線撮影はJATECのprimary surveyにおいて、胸部エックス線撮影・FASTとともに循環評価の段階で行う検査と位置づけられており、骨折の有無と型（不安定型か否か）を短時間で判断し、簡易固定や止血術の要否を決める根拠となる。
- ×e. 右足趾
右足趾に外傷を示す記載はない。仮に足趾骨折があってもショックを説明するほどの出血はきたさない。右下肢短縮の原因として考えるべきは足趾ではなく、骨盤・股関節・大腿骨近位部である。
JATECに基づく外傷初期診療の流れ
1. Primary survey（生理学的評価と蘇生）: ABCDEの順に評価し、異常があればその場で蘇生処置を行う。 ・A: 気道の開通と頸椎保護 ・B: 呼吸（緊張性気胸、大量血胸、フレイルチェストなどの検索） ・C: 循環（ショックの認知と出血源の検索。FAST、胸部・骨盤単純エックス線撮影を行い、止血と輸液・輸血を開始する） ・D: 中枢神経の評価（GCS、瞳孔所見、片麻痺の有無。「切迫するD」の判断） ・E: 脱衣と体温管理（全身観察と低体温の防止） 2. Secondary survey（解剖学的評価）: 生理学的に安定した後、受傷機転・既往歴などの問診と頭から足先までの系統的診察、CTなどによる精査を行い、損傷を見落としなく拾い上げる。
骨盤骨折と出血
・骨盤は血流の豊富な海綿骨からなり、周囲に内腸骨動脈の分枝や静脈叢が走行するため、骨折に伴って後腹膜腔に大量（時に数千mL）の出血をきたしうる。後腹膜出血はFASTでは検出しにくい点に注意する。 ・不安定型骨盤骨折の代表的な型: 前後圧迫型（open book型：骨盤輪が前方で開く）、側方圧迫型、垂直剪断型（片側骨盤が頭側へずれ、患側下肢が短縮してみえる）。 ・初期対応: シーツラッピングや骨盤バインダーによる簡易固定で骨盤容積を減らし出血を抑える。動脈性出血には経カテーテル動脈塞栓術（TAE）、静脈叢や骨折面からの出血には創外固定や後腹膜パッキングが行われる。
ショックの主な出血源
外出血、胸腔（血胸）、腹腔（腹腔内出血）、後腹膜（骨盤骨折）、長管骨骨折（特に大腿骨）。このうち外出血は視診で、胸腔・腹腔はFASTと胸部エックス線で、骨盤骨折は骨盤エックス線でprimary surveyの段階に評価する。
POINT
・外傷患者のショックはまず出血性ショックと考え、出血源として胸腔・腹腔・後腹膜（骨盤骨折）を検索する。 ・JATECのprimary survey（C：循環の評価）では、FAST・胸部エックス線撮影・骨盤エックス線撮影を行う。 ・FASTと胸部エックス線で異常がないショックでは、骨盤骨折による後腹膜出血を疑い、骨盤エックス線撮影を行う。 ・頭部・頸椎・腹部臓器の精査はsecondary surveyでCTを用いて行う。