体重10％減の乳児に最初に入れる一本―低張性脱水と「Kなし等張液」の鉄則

所見の整理

・7か月の乳児。前日未明から頻回の嘔吐、夕方から水様下痢。発熱（38.2℃）もあり、急性胃腸炎（乳児ではロタウイルスなどのウイルス性が多い）と考えられる。 ・脱水の重症度：体重は1週前の7.0 kgから6.3 kgへ0.7 kg減少しており、減少率は0.7÷7.0＝10％である。昨晩からの無尿、ぐったりして全身状態不良、大泉門陥凹、腹部陥凹、皮膚ツルゴール（皮膚の張り）低下、頻脈（心拍数140/分）、脈圧の狭小化（72/56 mmHg、脈圧16 mmHg）がそろっており、重度の脱水で循環血液量減少性ショックに移行しつつある状態と判断する。乳児の収縮期血圧の下限はおよそ70 mmHgであり、72 mmHgは辛うじて保たれている程度である。 ・血液濃縮：Hb 15.0 g/dL、Ht 45％、総蛋白7.8 g/dL、アルブミン5.0 g/dLはいずれも乳児としては高く、血液濃縮を示す。BUN 24 mg/dLの上昇（クレアチニンは乳児としてはやや高め）は腎前性の変化を示唆する。 ・電解質：Na 128 mEq/L、Cl 88 mEq/Lと低下。K 4.2 mEq/Lは正常範囲。血糖80 mg/dLで低血糖はない。

脱水の型の判定

血清浸透圧の推定式「2×Na＋血糖/18＋BUN/2.8」に当てはめると、2×128＋80/18＋24/2.8 ≒ 256＋4.4＋8.6 ≒ 269 mOsm/kgとなり、基準（約275～295 mOsm/kg）より低い。したがって高血糖などによる見かけの低Na血症ではなく、真の低Na血症であり、水よりもNaを多く失った低張性脱水と判定できる。低張性脱水では細胞外液から細胞内へ水が移動するため、細胞外液（循環血漿量）の減少が特に目立ち、同程度の体重減少でも循環不全を起こしやすい。

輸液の考え方

重度脱水・ショック傾向の乳児に対する最初の輸液（初期輸液）の目的は、失われた細胞外液を急いで補い、循環を立て直すことである。そのためには血漿に近いNa濃度をもつ等張性の細胞外液補充液（生理食塩液、乳酸リンゲル液など）を、10～20 mL/kgを目安に急速投与し、循環の改善を見ながら繰り返す。低張性脱水であればなおさら、Na濃度の低い輸液は低Na血症を悪化させる。また無尿の段階では腎からのK排泄が期待できないため、Kを含まない輸液を用い、排尿を確認してからKを加える。以上から、Na 154・Cl 154 mEq/LでKを含まない生理食塩液が適切である。

脱水の型

・等張性脱水：水とNaを同じ割合で失う。小児の急性胃腸炎で最も多い。 ・低張性脱水（血清Na＜130 mEq/L程度）：Naの喪失が相対的に多い。水が細胞内へ移動するため細胞外液の減少が強く、循環不全・ショックになりやすい。ツルゴール低下が目立つ。 ・高張性脱水（血清Na＞150 mEq/L程度）：水の喪失が相対的に多い。細胞外液が比較的保たれるため脱水の程度を過小評価しやすい。口渇・易刺激性・けいれんが目立ち、補正を急ぐと脳浮腫を起こす。

小児の脱水の重症度（体重減少率の目安）

・軽度：乳児で5％未満（年長児3％未満） ・中等度：乳児で5～10％（年長児3～6％） ・重度：乳児で10％以上（年長児6～9％以上）。無尿、意識の低下、末梢循環不全、血圧低下などを伴う。

主な輸液製剤の組成（mEq/L）

・生理食塩液：Na 154、Cl 154。等張。細胞外液補充。 ・乳酸リンゲル液：Na 130、K 4、Cl 109、乳酸 28。等張。細胞外液補充。 ・1号液（開始液）：Na 90前後、K 0。病態がわからない段階やK値不明時に用いる。 ・2号液（脱水補給液）：Na 84、K 20など。 ・3号液（維持液）：Na 35、K 20など。 ・4号液（術後回復液）：Na 30、K 0など。 ・5％ブドウ糖液：電解質なし（自由水の補給）。

低Na血症の補正の注意

・慢性の低Na血症を急速に補正すると浸透圧性脱髄症候群（かつて橋中心髄鞘崩壊症と呼ばれたもの）を起こしうる。補正速度は24時間で10 mEq/L程度までにとどめるのが目安である。 ・一方、けいれんや意識障害を伴う重症の低Na血症では、3％高張食塩液を少量用いて速やかに症状の改善を図る。 ・低張液の投与は低Na血症を悪化させ脳浮腫を招く。小児では抗利尿ホルモンの分泌が亢進しやすく、医原性低Na血症に特に注意が必要である。