痛みは消えたのに吐き気が―モルヒネを続けるために聞くべき「お通じ」の話
第108回医師国家試験 G問題 第58問
国試問題にチャレンジ
76歳の男性。悪心を主訴に来院した。6か月前に胃癌の診断で胃全摘術を受け，3か月前に肝転移と腹膜転移と診断された。その後，心窩部と下腹部とに鈍痛が出現し，非ステロイド性抗炎症薬の内服にて小康状態が得られた。1週前に心窩部の鈍痛が増強したため塩酸モルヒネの内服を開始した。症状の改善は得られたが，昨夜から悪心をきたしたため受診した。脈拍96/分。血圧126/86 mmHg。呼吸数14/分。SpO2 98％（room air）。 疼痛緩和治療を継続するために，患者に確認すべき症状はどれか。
- a.興奮
- b.頭痛
- c.発熱
- d.皮疹
- e.便秘
対話形式の解説
ドクター
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オピオイドの三大副作用は悪心・嘔吐、便秘、眠気であり、いずれも予測可能なため、中止ではなく対策を講じて鎮痛を継続するのが原則です。悪心・嘔吐や眠気は1～2週程度で耐性が生じやすい一方、便秘はほぼ必発で耐性がほとんどできず、さらに悪心・嘔吐や腹部膨満の原因にもなるため、排便状況の確認が欠かせません。オピオイド開始と同時に浸透圧性下剤や刺激性下剤を併用し、必要に応じて末梢性μオピオイド受容体拮抗薬のナルデメジンを用います。悪心にはD2受容体拮抗薬などの制吐薬、改善しなければオピオイドスイッチングを検討し、腹膜転移例では腸閉塞との鑑別にも注意します。副作用を見越した対策と患者への説明は、がん性疼痛を適切にコントロールし続けるための緩和ケアの基本です。
解答・解説
正解はeです
状況の整理
・76歳男性。胃全摘術後に肝転移・腹膜転移が判明した進行胃癌で、がん性疼痛に対して緩和治療を受けている。 ・疼痛は当初、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）で抑えられていたが、心窩部痛の増強により1週前から塩酸モルヒネ（経口オピオイド）を追加した。WHO方式がん疼痛治療でいう、非オピオイド鎮痛薬に強オピオイドを加えた段階である。 ・疼痛は改善したが、前夜から悪心が出現した。 ・バイタルサイン：呼吸数14/分、SpO2 98％で呼吸抑制はない。脈拍96/分とやや速いが血圧は保たれている。
考え方
オピオイド開始後に出現した悪心では、まずオピオイドの副作用を考える。モルヒネの三大副作用は悪心・嘔吐、便秘、眠気であり、これらは予測できる副作用として予防と対策を行いながら鎮痛を続けるのが原則である。 悪心の機序には、(1) オピオイドが延髄の化学受容器引き金帯（CTZ）のドパミンD2受容体系を刺激する直接作用、(2) 前庭器への作用（体動時の悪心）、(3) 消化管運動の低下による胃内容の停滞や便秘が引き起こす二次的な悪心、がある。このうち便秘は、オピオイドの副作用の中でほぼ必発で、しかも耐性がほとんど形成されず投与中はずっと続く。便秘が悪化すれば悪心・嘔吐、腹部膨満、食欲低下の原因になり、腹膜転移や術後癒着のある本例では腸閉塞との区別も必要になる。 したがって、モルヒネを中止せず疼痛緩和を継続するためには、排便の状況（便秘の有無）を確認し、下剤の投与・調整や制吐薬の追加で副作用をコントロールすることが大切である。
選択肢考察
- ×a. 興奮
モルヒネは中枢神経を抑制する方向に働き、典型的な副作用は眠気・傾眠であって興奮ではない。過量投与や腎機能低下による代謝物（モルヒネ-6-グルクロニドなど）の蓄積でせん妄が起こることはあるが、本例は開始後1週で疼痛が改善しており、意識や精神状態の変化をうかがわせる記載もない。悪心への対応とモルヒネ継続の判断のために優先して確認すべき症状ではない。
- ×b. 頭痛
頭痛はモルヒネの代表的な副作用ではない。進行癌の患者では脳転移や髄膜播種（がん性髄膜炎）による頭蓋内圧亢進が悪心の原因となりうるため、状況によって確認する意味はあるが、胃癌でこれらが起こる頻度は高くなく、本例は悪心がモルヒネ開始後に出現した経過からもオピオイドの副作用を第一に考えるべきである。本問で問われている、疼痛緩和治療を継続するために確認すべき症状としては適切でない。
- ×c. 発熱
モルヒネの副作用として発熱が起こることはまずない。感染症などの合併症を評価するうえでは意味があるが、オピオイド開始後の悪心への対応やモルヒネ継続の可否を判断する材料にはならない。
- ×d. 皮疹
モルヒネにはヒスタミン遊離作用があり、瘙痒感が起こることはあるが、薬疹の頻度は低く、代表的な副作用ではない。悪心の原因評価やモルヒネ継続の判断に直結する症状ではない。
- ○e. 便秘
便秘はオピオイドの副作用の中で最も頻度が高く、ほぼ全例に起こる。消化管のμオピオイド受容体を介して腸管の蠕動運動と腸液分泌が抑えられ、腸内容の通過が遅れて水分が過剰に吸収されるため、便が硬くなる。悪心・嘔吐や眠気は多くの場合1～2週程度で耐性ができて軽くなるが、便秘には耐性がほとんど生じず投与中は持続する。便秘が進むと悪心・嘔吐や腹部膨満の原因となるため、本例の悪心の原因評価としても重要である。排便状況を確認し、浸透圧性下剤（酸化マグネシウムなど）や大腸刺激性下剤（ピコスルファートナトリウムなど）、末梢性μオピオイド受容体拮抗薬（ナルデメジン）で対処すれば、モルヒネによる疼痛緩和を継続できる。
オピオイドの主な副作用と対策
・便秘：ほぼ必発で耐性ができない。オピオイド開始と同時に下剤を併用し、排便状況に応じて調整する。便を軟らかくする浸透圧性下剤（酸化マグネシウムなど）と、大腸の蠕動を促す刺激性下剤（センノシド、ピコスルファートナトリウムなど）を組み合わせる。消化管の末梢μ受容体だけを遮断して鎮痛作用に影響しにくいナルデメジンも用いられる。 ・悪心・嘔吐：開始時や増量時にみられ、頻度はおよそ30～50％程度とされる。多くは1～2週程度で耐性が生じて軽快する。ドパミンD2受容体拮抗薬（プロクロルペラジン、ハロペリドール、メトクロプラミドなど）が用いられるが、長期使用では眠気や錐体外路症状に注意する。体動で誘発される場合は抗ヒスタミン薬も選択肢となる。改善しない場合はオピオイドの種類の変更（オピオイドスイッチング）を考える。 ・眠気：開始初期や増量時に多く、数日～1週程度で軽快することが多い。腎機能障害や全身状態の悪化で強く出る。 ・呼吸抑制：延髄の呼吸中枢の二酸化炭素に対する反応を抑える。痛みに合わせて適切に用量調節していれば起こりにくいが、呼吸数の減少（10回/分未満など）や強い傾眠が目安となる。拮抗薬はナロキソンである。 ・その他：せん妄、排尿障害（尿閉）、瘙痒感、口渇など。
WHO方式がん疼痛治療の考え方
・経口投与を基本とし、時刻を決めて定期的に投与し、患者ごとに適切な量を設定し、副作用対策など細かい配慮を行う。 ・痛みの強さに応じて、非オピオイド鎮痛薬（NSAIDs、アセトアミノフェン）、弱オピオイド、強オピオイドを使い分け、必要に応じて鎮痛補助薬を併用する。なお2018年のWHOガイドライン改訂では、3段階除痛ラダーは治療の目安として扱われ、痛みの強さに応じて最初から強オピオイドを用いることも許容されている。
POINT
・モルヒネの三大副作用：便秘、悪心・嘔吐、眠気。 ・便秘は最も頻度が高く、耐性ができないため投与中ずっと続く → 開始と同時に下剤を併用。 ・悪心・嘔吐と眠気は1～2週程度で耐性が生じやすい。 ・副作用は中止ではなく対策（下剤・制吐薬・用量調整・オピオイドスイッチング）で乗り切り、鎮痛を継続する。 ・呼吸抑制の目安は呼吸数の低下。拮抗薬はナロキソン。