降圧薬で唇が腫れた―「息苦しい」の一言が最優先を決める血管性浮腫

所見の整理

・60歳男性、本日夕方から急に始まった下口唇の腫脹：皮膚・粘膜の深い層に限局して生じる浮腫、すなわち血管性浮腫（Quincke浮腫）を考える所見である。 ・軽度の呼吸困難：浮腫が口唇にとどまらず、舌・咽頭・喉頭などの上気道にも及んでいる可能性を示す、最も警戒すべき症状である。 ・咽頭痛・嚥下時痛がない：急性喉頭蓋炎や扁桃周囲膿瘍などの感染・炎症による上気道狭窄は考えにくい。 ・ACE（アンジオテンシン変換酵素）阻害薬を服用中：ACE阻害薬は血管性浮腫の原因薬として重要である。 ・バイタルサイン：血圧は保たれ、呼吸数15/分、SpO2 97%であり、現時点ではショックや明らかな低酸素血症はない。

診断へのプロセス

ACEはアンジオテンシンⅠをアンジオテンシンⅡに変換するだけでなく、血管透過性を高めるブラジキニンを分解する酵素（キニナーゼⅡ）でもある。ACE阻害薬を服用するとブラジキニンの分解が妨げられて体内に蓄積し、血管透過性が亢進して血管性浮腫が生じることがある。この副作用は服用開始直後に限らず、数か月～数年たってから突然起こることも多い。以上から、ACE阻害薬による薬剤性（ブラジキニン性）血管性浮腫が最も考えられる。

まず行うべき検査の考え方

血管性浮腫で生命にかかわるのは、喉頭浮腫による上気道閉塞（窒息）である。本症例は既に軽い呼吸困難を訴えており、喉頭まで浮腫が及んでいるかどうか、気道がどの程度狭くなっているかを直ちに評価しなければならない。その評価には、ベッドサイドで短時間に施行でき、喉頭・声門周囲の腫脹を直接観察できる喉頭内視鏡検査（経鼻的な喉頭ファイバースコピー）が最も適している。所見によっては気管挿管や輪状甲状間膜切開などの気道確保の準備を整えることになる。 原因の確定や素因の検索（補体検査、薬剤アレルギー検査など）は、気道の安全を確保した後に行えばよい。緊急時には「まず気道の評価と確保」が優先されるという原則で考える。

血管性浮腫（Quincke浮腫）とは

真皮深層から皮下組織、あるいは粘膜下組織に生じる限局性の浮腫で、口唇・眼瞼・舌・咽頭・喉頭・消化管などに好発する。通常2～3日で消退する。蕁麻疹が真皮浅層の浮腫で瘙痒を伴い数時間～1日以内に消えるのに対し、血管性浮腫は境界がやや不明瞭で、瘙痒は乏しく、つっぱり感や違和感を訴えることが多い。

機序による分類

・ヒスタミン（マスト細胞）性：Ⅰ型アレルギー（食物・薬剤・ハチ毒など）や特発性。蕁麻疹を伴うことが多く、アナフィラキシーの部分症状として起こりうる。抗ヒスタミン薬・副腎皮質ステロイド・アドレナリンが有効。 ・ブラジキニン性：ACE阻害薬によるもの、遺伝性血管性浮腫（HAE：C1インヒビター遺伝子変異による常染色体顕性遺伝）、後天性C1インヒビター欠損症（リンパ増殖性疾患などに合併）。蕁麻疹は伴わず、抗ヒスタミン薬・ステロイド・アドレナリンの効果は乏しい。HAEの発作にはC1インヒビター製剤やブラジキニンB2受容体拮抗薬（イカチバント）を用いる。 ・NSAIDsによるもの：シクロオキシゲナーゼ阻害に伴う不耐症（非アレルギー性）として起こることがある。

ACE阻害薬による血管性浮腫

・ACE（キニナーゼⅡ）阻害によりブラジキニンが蓄積し、血管透過性が亢進して生じる。同じ機序でACE阻害薬の代表的副作用である空咳も起こる。 ・服用開始後まもなく起こることもあるが、長期服用後に初めて発症することも少なくない。 ・口唇・舌・咽頭・喉頭に好発し、喉頭浮腫では窒息の危険がある。 ・対応：まず気道の評価・確保を行い、原因薬のACE阻害薬を直ちに中止し、以後は再投与しない。代替の降圧薬への変更が必要となる（ARB〈アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬〉でもまれに血管性浮腫が報告されており、切り替える場合は注意を要する）。

上気道閉塞が疑われる患者の初期対応

・気道（Airway）の評価を最優先とする。嗄声、吸気性喘鳴、嚥下困難、流涎、呼吸困難の増悪は気道狭窄進行の徴候である。 ・喉頭内視鏡で喉頭の腫脹を直接確認する。 ・浮腫が進行すると気管挿管が困難になるため、早期に気道確保の判断をし、挿管困難に備えて外科的気道確保（輪状甲状間膜切開など）の準備もしておく。