その行為に「指示」は要る？―ALS在宅チームで読み解く多職種の役割と法的な線引き
第108回医師国家試験 G問題 第20問
国試問題にチャレンジ
在宅人工呼吸器管理中の筋萎縮性側索硬化症〈ALS〉患者の在宅支援チームによる活動のなかで，医師の指示が必要なのはどれか。
- a.看護師による清拭
- b.歯科医師による口腔内処置
- c.言語聴覚士による嚥下訓練
- d.介護福祉士による体位変換
- e.介護支援専門員によるケアプラン作成
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
在宅療養を支える多職種チームでは、行為が医療行為（診療の補助）にあたるか、生活の支援・介護や独立した診療にあたるかで医師の指示の要否が決まります。言語聴覚士の嚥下訓練は誤嚥や窒息の危険を伴う医療行為であり、言語聴覚士法により医師または歯科医師の指示の下で行うと定められています。一方、看護師の清拭は「療養上の世話」、介護福祉士の体位変換は日常の介護、ケアマネジャーのケアプラン作成は介護保険上の調整業務であり、歯科医師は独立した診療資格のため、いずれも医師の指示は不要です。ただし介護福祉士の喀痰吸引・経管栄養や看護師の吸引・与薬などは医師の指示が必要で、人工呼吸器を装着したALS患者のケアでは特に重要な区別となります。各職種の法的な役割を理解することは、在宅医療で安全なチームケアを実践する土台になります。
解答・解説
正解はcです
在宅療養を支える多職種チームの中で、どの職種のどの行為に医師の指示が必要かを、それぞれの資格法の規定から判断する問題である。
考え方
医療関係職種は大きく二つに分けられる。一つは医師・歯科医師のように自らの判断で診療を行える職種、もう一つは看護師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士などのように、医療行為（診療の補助）を医師（職種によっては歯科医師）の指示の下で行う職種である。さらに介護福祉士や介護支援専門員（ケアマネジャー）は福祉・介護の職種であり、日常生活の介助やサービス調整は医師の指示を前提としない。 注意したいのは、同じ職種でも「行為の性質」によって指示の要否が変わる点である。例えば看護師の業務は保健師助産師看護師法で「療養上の世話」と「診療の補助」に分けられ、医師の指示が必要なのは後者である。介護福祉士も、日常の介護には指示は不要だが、喀痰吸引や経管栄養を行う場合は医師の指示が必要となる。したがって、各選択肢の行為が「医療行為（診療の補助）」にあたるか、「生活の支援・介護」や「独立した診療」にあたるかを見極めればよい。 嚥下訓練は、嚥下機能を評価したうえで誤嚥のリスクを管理しながら行うリハビリテーション（医療行為）であり、言語聴覚士法で医師または歯科医師の指示の下に行うと定められている。これが正解である。
選択肢考察
- ×a. 看護師による清拭
清拭は、入浴が難しい患者の身体を拭いて清潔を保つケアであり、看護師業務のうち「療養上の世話」に分類される。療養上の世話は看護師が自らの専門的判断で行える業務で、医師の指示は要しない。一方、薬剤投与や吸引などの「診療の補助」は医師の指示が必要である（保健師助産師看護師法）。人工呼吸器を装着したALS患者では浴槽での入浴が難しいことが多く、清拭は在宅での重要な清潔ケアとなるが、指示の要否とは別問題である。
- ×b. 歯科医師による口腔内処置
歯科医師は医師と同様に独立して診療を行う資格であり、歯科領域の診断・処置は自らの判断で行う。医師の指示を受ける立場にはない。在宅では、家族やケアマネジャーの依頼を受けて訪問歯科診療が行われるのが一般的である。なお、人工呼吸器装着患者では口腔内の衛生状態が人工呼吸器関連肺炎（VAP）や誤嚥性肺炎の発生に関わるため、口腔ケア・歯科処置の意義は大きい。
- ○c. 言語聴覚士による嚥下訓練
言語聴覚士（ST）は、言語・聴覚・摂食嚥下の障害に対する訓練を担う職種である。言語聴覚士法では、嚥下訓練や人工内耳の調整などは医師または歯科医師の指示の下に行うと規定されている。嚥下訓練は誤嚥や窒息の危険を伴う医療行為であり、嚥下機能の評価と全身状態を踏まえた判断が必要だからである。在宅で訪問リハビリテーションとして行う場合も、医師がリハビリテーションの指示書（処方）を作成し、それに基づいて実施する。
- ×d. 介護福祉士による体位変換
体位変換は褥瘡予防などを目的とした日常生活上の介護であり、医療行為ではないため医師の指示は不要である。介護福祉士は施設だけでなく訪問介護として在宅でも活動する。ただし、一定の研修を修了した介護福祉士が行う喀痰吸引や経管栄養は医療的ケアに該当し、医師の指示の下で行う必要がある。人工呼吸器装着中のALS患者では吸引の機会が多いので、この区別は押さえておきたい。
- ×e. 介護支援専門員によるケアプラン作成
介護支援専門員（ケアマネジャー）は、要介護認定を受けた人の心身の状態や本人・家族の希望をもとに、利用する介護サービスの種類・内容・日程を組み立てたケアプラン（居宅サービス計画）を作成する。これは介護保険制度に基づく調整業務であり、医師の指示で行うものではない。訪問看護など医療系のサービスを計画に組み込む際には主治医の意見を求めるが、これは連携・情報共有であって、ケアプラン作成そのものが医師の指示を要するわけではない。
筋萎縮性側索硬化症（ALS）の在宅療養
ALSは上位・下位運動ニューロンが進行性に変性する疾患である。四肢の筋力低下や球麻痺（構音障害・嚥下障害）が進み、最終的には呼吸筋麻痺に至る。経過中に胃瘻造設、非侵襲的陽圧換気（NPPV）、気管切開下陽圧換気（TPPV）へと移行する例が多い。眼球運動や感覚、膀胱直腸機能は比較的保たれやすく、文字盤や視線入力装置でのコミュニケーションが用いられる。療養期間が長く、医療と介護の双方が必要なため、在宅では多職種によるチームケアが不可欠となる。なおALSは指定難病であり、医療費助成の対象である。
在宅支援チームの主な職種と医師の指示
・医師：訪問診療、各種指示書（訪問看護指示書、リハビリテーション指示など）の発行 ・歯科医師：独立して訪問歯科診療を行う（医師の指示は不要） ・看護師：療養上の世話は指示不要、診療の補助（吸引、人工呼吸器管理、与薬など）は医師の指示が必要。訪問看護は医師の訪問看護指示書に基づいて開始される ・理学療法士・作業療法士：医師の指示の下で理学療法・作業療法を行う ・言語聴覚士：嚥下訓練・人工内耳の調整などは医師または歯科医師の指示の下で行う ・介護福祉士・訪問介護員：日常生活の介護は指示不要。喀痰吸引・経管栄養は医師の指示が必要 ・介護支援専門員：ケアプラン作成・サービス調整（医師の指示は不要）
POINT
・医療行為（診療の補助）は医師の指示が必要、生活の支援・介護は不要という区別で判断する。 ・言語聴覚士の嚥下訓練は、医師または歯科医師の指示の下で行う。 ・看護師の清拭は「療養上の世話」であり指示不要。 ・歯科医師は独立した診療資格で、医師の指示は受けない。 ・介護福祉士の体位変換、ケアマネジャーのケアプラン作成は指示不要（ただし介護福祉士の喀痰吸引・経管栄養は指示が必要）。