胎盤という「関所」を越える薬、越えない薬―ワルファリンが妊婦に使えない理由

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  ヘパリン

   未分画ヘパリンは分子量3,000～30,000程度（平均約15,000）の硫酸化多糖で、分子量が大きく強い陰性荷電をもつため胎盤を通過しない。低分子ヘパリンでも分子量は約4,000～6,000あり、やはり胎盤をほとんど通過しない。このため胎児に影響を与えずに母体の抗凝固療法ができ、妊娠中の静脈血栓塞栓症の予防・治療や抗リン脂質抗体症候群の管理では、ワルファリンの代わりにヘパリンが用いられる。

2. ×b.  インスリン

   インスリンは分子量約5,800のペプチドホルモンで、胎盤をほとんど通過しない。そのため妊娠糖尿病や糖尿病合併妊娠で薬物療法が必要な場合は、胎児への影響が少ないインスリンが第一選択となる。なお母体の高血糖ではブドウ糖は促進拡散で胎盤を通過するため、胎児も高血糖となり、胎児自身の膵臓からインスリンが過剰に分泌されて巨大児や新生児低血糖の原因となる。「ブドウ糖は通過し、インスリンは通過しない」という対比が重要である。

3. ×c.  アルブミン

   アルブミンは分子量約66,000の大きな血漿蛋白で、胎盤をほとんど通過しない。胎児のアルブミンは胎児自身の肝臓で合成される。また、アルブミンと結合した薬物も胎盤を通れないため、蛋白結合率が高い薬物は胎児へ移行しにくくなる。なお同じ蛋白でもIgGは胎盤のFc受容体（FcRn）を介した能動輸送により胎児へ移行し、新生児の受動免疫を担う点は例外として覚えておく。

4. ○d.  ワルファリン

   ワルファリンは分子量約300（ナトリウム塩で約330）の脂溶性の低分子で、胎盤を容易に通過する。ビタミンK依存性凝固因子の合成やビタミンK依存性蛋白（骨のオステオカルシンなど）の働きを阻害するため、妊娠初期（特に妊娠6～9週ごろ）の曝露では鼻骨低形成や点状軟骨異形成（骨端の点状石灰化）を特徴とするワルファリン胎芽病を起こしうる。妊娠中期以降の曝露でも胎児の頭蓋内出血などの出血や、それに伴う中枢神経障害の危険がある。このため添付文書上は妊婦に禁忌であり、妊娠中の抗凝固療法はヘパリンで行うのが原則である（機械弁置換後など血栓リスクの極めて高い例では専門施設で個別に判断される）。

5. ×e.  プレドニゾロン

   プレドニゾロンの分子量は約360と小さいが、胎盤に豊富な11β-水酸化ステロイド脱水素酵素2型（11β-HSD2）によって不活性型のプレドニゾンに変換されるため、胎児に届く活性体は母体血中濃度の1割程度にとどまる。このため妊娠中に母体の治療（膠原病、喘息など）でステロイドが必要な場合にはプレドニゾロンが用いられやすい。一方、デキサメタゾンやベタメタゾンはこの酵素で不活化されにくく胎盤をよく通過するため、胎児の肺成熟を促す目的（早産が予想される場合の母体投与）にはこちらが用いられる。