穿刺直後の息苦しさ―鎖骨下静脈穿刺で「出る所見」と「出ない所見」

【状況の整理】鎖骨下静脈穿刺は、中心静脈カテーテルを留置する際の代表的な穿刺部位の一つである。鎖骨下静脈は鎖骨と第1肋骨の間を走行し、そのすぐ背側から下方には鎖骨下動脈と肺尖部の胸膜が近接している。そのため、穿刺針が深く入りすぎたり角度が不適切だったりすると、壁側胸膜と肺を貫いて気胸を起こしやすい。穿刺直後に息苦しさを訴えた場合、まず疑うべき合併症は気胸である。

気胸で生じる身体所見の考え方

・胸腔内に空気が貯留し肺が虚脱するため、患側の呼吸音が減弱し、打診では空気を反映した鼓音となる。 ・胸腔から漏れた空気が穿刺経路や縦隔を通って皮下組織に入り込むと、皮下気腫（触診で握雪感）を生じる。 ・胸膜の損傷部が一方弁（チェックバルブ）として働くと、吸気ごとに空気が胸腔内に入り続けて胸腔内圧が陽圧となる緊張性気胸へ進展する。縦隔が健側へ偏位し、上・下大静脈が圧排されて静脈還流が障害されるため、頸静脈怒張、低血圧、頻脈を呈し、閉塞性ショックに至る。 【設問の考え方】したがって、気胸（および緊張性気胸）で説明できる所見と、心臓の弁や中隔の構造異常を反映する所見とを区別すればよい。汎収縮期心雑音は後者に属し、本手技の合併症とは結び付かない。

鎖骨下静脈穿刺の主な合併症

・気胸: 肺尖部の胸膜が近接するため起こりやすい。内頸静脈穿刺や大腿静脈穿刺よりも頻度が高い。 ・血胸: 鎖骨下動静脈の損傷により胸腔内へ出血する。 ・鎖骨下動脈誤穿刺: 鎖骨があるため圧迫止血が難しい点が問題となる。 ・空気塞栓: カテーテル挿入時に静脈内へ空気が引き込まれる。頭低位で穿刺・操作して予防する。 ・その他: 不整脈（ガイドワイヤーの心内刺激）、腕神経叢損傷、胸管損傷（左側）、カテーテル関連血流感染、血栓症。 合併症を減らすため、現在は超音波ガイド下での穿刺が推奨されており、穿刺後には胸部エックス線写真でカテーテル先端位置と気胸の有無を確認する。

緊張性気胸の身体所見

患側: 呼吸音減弱、鼓音、胸郭の膨隆・呼吸性運動の低下 全身: 頸静脈怒張、低血圧、頻脈、チアノーゼ、気管の健側偏位（後期の所見） 対応: 画像を待たずに胸腔穿刺（脱気）または胸腔ドレナージを行う。

汎収縮期雑音をきたす代表疾患

僧帽弁閉鎖不全症（心尖部、腋窩へ放散）、三尖弁閉鎖不全症（胸骨左縁下部、吸気で増強：Rivero-Carvallo徴候）、心室中隔欠損症（胸骨左縁第3〜4肋間）。