その熱はどこから来た？―感染の「深さ」で見抜く絨毛膜羊膜炎

【テーマ】産婦人科領域の疾患のうち、全身症状としての発熱を伴うものを選ぶ問題である。 【考え方】発熱は、病原体の侵入に対して体内でインターロイキン1（IL-1）、IL-6、腫瘍壊死因子（TNF-α）などの発熱性サイトカインが産生され、視床下部の体温調節中枢の設定値が上がることで生じる。したがって、発熱がみられるのは、感染・炎症がある程度の範囲に広がり、全身性の炎症反応を起こしている病態である。 選択肢を分類すると、前置胎盤と胎盤機能不全は胎盤の位置や機能の異常であり、感染症ではないので、通常は発熱しない。細菌性腟症と子宮頸管炎は感染症ではあるが、病変が腟や頸管の粘膜にとどまる局所感染であり、ふつうは帯下の異常などの局所症状が主体で、発熱には至らない。 一方、絨毛膜羊膜炎は、腟・頸管の細菌が上行して卵膜（絨毛膜・羊膜）や羊水、さらには胎児にまで感染が及んだ子宮内感染であり、母体の発熱、頻脈、子宮の圧痛、悪臭のある帯下、白血球増加やCRP（C反応性蛋白）上昇などをきたす。感染の広がりの程度（腟→頸管→子宮内）を意識すると、発熱を伴う疾患を選びやすい。

上行性感染の流れ

腟（細菌性腟症、腟炎）→ 子宮頸管（子宮頸管炎）→ 妊娠中: 卵膜・羊水（絨毛膜羊膜炎）→ 胎児感染 非妊娠時: 子宮内膜炎 → 卵管炎・付属器炎 → 骨盤腹膜炎 局所にとどまる段階では発熱は乏しく、子宮内・骨盤内へ進展すると発熱や腹痛などの全身症状が出現する。

臨床的絨毛膜羊膜炎の診断基準（Lenckiの基準）

母体の38.0℃以上の発熱があり、以下のうち1項目以上を満たす。 ・母体頻脈（100回/分以上） ・子宮の圧痛 ・腟分泌物または羊水の悪臭 ・母体血白血球数15,000/μL以上 発熱がない場合は、上記4項目すべてを満たすもの。 確定診断は分娩後の胎盤・卵膜の病理組織検査（好中球浸潤）による。 【絨毛膜羊膜炎の管理の要点】抗菌薬投与を行い、妊娠週数や母児の状態に応じて分娩の時期を判断する。胎児への影響として、早産、新生児敗血症、慢性肺疾患、脳室周囲白質軟化症などのリスクが高まる。 【細菌性腟症の診断】Amselの基準（均一な灰白色の帯下、腟分泌物pH4.5超、アミン臭テスト陽性、clue cellの存在のうち3項目以上）や、グラム染色によるNugentスコアが用いられる。治療はメトロニダゾールなどである。