肺高血圧の「重さ」はどう測る？―心エコーが映し出す右心室の苦しみ
第108回医師国家試験 E問題 第67問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，66～68の問いに答えよ。 72歳の女性。労作時呼吸困難を主訴に来院した。 現病歴：約半年前から労作時の呼吸困難を自覚していた。当初は階段や急な坂を登る時のみであったが次第に悪化し，より軽い労作でも呼吸困難を感じるようになった。現在では2～3分の平地歩行でも呼吸困難を自覚するようになったが，安静時には症状はない。 既往歴：20歳時に副鼻腔炎手術。38歳時に子宮筋腫手術。10年前から高血圧症に対し内服治療中。 生活歴：喫煙歴はない。1年前から室内でネコを飼っている。 家族歴：夫が3年前に肺癌で死亡。 現症：意識は清明。身長152cm，体重52kg。体温36.1℃。脈拍88/分，整。血圧122/68mmHg。呼吸数18/分。SpO2 97％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張と口唇のチアノーゼとを認めない。心雑音を聴取しないが胸骨左縁第2肋間でⅡ音の亢進を認める。呼吸音は正常で，呼吸副雑音を聴取しない。腹部診察で異常を認めない。下腿に浮腫を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－）。血液所見：赤血球396万，Hb 13.0g/dl，Ht 38％，白血球6,800，血小板23万，Dダイマー3.6μg/ml（基準1.0以下）。血液生化学所見：総蛋白7.2g/dl，アルブミン4.2g/dl，総ビリルビン0.7mg/dl，AST 22IU/l，ALT 20IU/l，LD 256IU/l（基準176～353），尿素窒素10mg/dl，クレアチニン0.6mg/dl，Na 139mEq/l，K 4.9mEq/l，Cl 109mEq/l，脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉140pg/ml（基準18.4以下）。CRP 0.2mg/dl。
胸部造影CT（B）と心電図（C）とを示す。 重症度判定に有用な検査はどれか。
- a.心エコー検査
- b.呼吸機能検査
- c.特異的IgE検査
- d.気管支肺胞洗浄
- e.経気管支的肺生検
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
慢性に進行する労作時呼吸困難に、造影CTでの肺動脈内の陰影欠損と心電図の右心負荷所見が加われば、慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）が考えられます。肺高血圧症の重症度は肺動脈圧の高さと右心機能で決まり、心エコー検査では三尖弁逆流速度からの肺動脈収縮期圧の推定、右室拡大や心室中隔の扁平化、右室収縮能などを非侵襲的に繰り返し評価できます。確定診断と正確な血行動態評価は右心カテーテル検査で行い、CTEPHのスクリーニングには換気血流シンチグラフィのミスマッチが有用です。呼吸機能検査、特異的IgE、気管支肺胞洗浄、経気管支的肺生検は気道・肺実質・アレルギー・腫瘍を評価する検査であり、肺血管疾患の重症度判定には役立ちません。病変の部位に応じて適切な検査を選ぶ考え方は、あらゆる疾患の診療の基本となります。
解答・解説
正解はaです
症例の整理
72歳の女性が、約半年かけて悪化する労作時呼吸困難で受診した。胸骨左縁第2肋間でⅡ音が亢進し（肺動脈圧上昇を示唆）、心雑音はなく、呼吸音も正常である。Dダイマー3.6μg/mlと上昇し、BNPは140pg/mlと高い。胸部エックス線写真では中枢肺動脈拡張と心陰影拡大がみられ、肺高血圧症が疑われる。
提示画像の読み取り
胸部造影CT（B）：造影剤で白く染まった肺動脈の内腔に、造影されない低吸収域（陰影欠損）が左右の肺動脈に認められ、肺動脈内の血栓を示す。肺動脈本幹も拡張している。 心電図（C）：Ⅰ誘導のQRSが下向き優位でⅢ誘導が高い右軸偏位、V1でR波が高くV5・V6でS波が深い所見、Ⅱ誘導などでの尖鋭なP波（肺性P：右房負荷）がみられ、右室肥大・右房負荷を示す。
診断
慢性に進行する経過、肺動脈内の血栓、肺高血圧を示す身体所見・画像所見、右心負荷を示す心電図から、慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）と考えられる。CTEPHは、急性肺血栓塞栓症のあとに血栓が溶けきらずに器質化して肺動脈に残り、肺血管抵抗が上昇して肺高血圧をきたす疾患である。急性肺血栓塞栓症の既往がはっきりしない例も多い。
本問の考え方
肺高血圧症の重症度は、肺動脈圧の高さと右心機能（右室がどれだけ負荷に耐えているか）で決まる。これを非侵襲的に評価できるのが心エコー検査である。確定的な圧の測定は右心カテーテル検査で行うが、選択肢にはない。その他の選択肢は、気道・肺実質・アレルギー・腫瘍を調べる検査であり、肺血管の疾患である本症の重症度評価には役立たない。
選択肢考察
- ○a. 心エコー検査
心エコー検査では、三尖弁逆流の最大血流速度（V）から簡易ベルヌーイ式（圧較差＝4V²）で右室と右房の圧較差を求め、推定右房圧を加えて右室収縮期圧（肺動脈弁狭窄がなければ肺動脈収縮期圧にほぼ等しい）を推定できる。さらに、右室・右房の拡大の程度、心室中隔の扁平化（右室圧の上昇で左室がD字形になる）、右室収縮能（三尖弁輪収縮期移動距離〈TAPSE〉など）、心嚢液貯留の有無といった重症度・予後に関わる指標を非侵襲的に繰り返し評価できる。肺高血圧症の重症度判定と経過観察に最も有用な検査である。
- ×b. 呼吸機能検査
スパイロメトリーなどの呼吸機能検査は、COPDや気管支喘息（閉塞性障害）、間質性肺炎（拘束性障害）の診断・重症度評価に用いる。CTEPHは肺血管の疾患であり、換気機能は通常ほぼ正常である。肺拡散能（DLCO）が軽度低下することはあるが、肺高血圧の重症度を反映する指標ではない。肺疾患による肺高血圧症（第3群）を除外する目的で行うことはあっても、本症の重症度判定には用いない。
- ×c. 特異的IgE検査
特異的IgE検査は、特定の抗原に対するIgE抗体を測定し、Ⅰ型（即時型）アレルギーの原因物質を調べる検査である。ネコの飼育歴から気管支喘息などのアレルギー疾患を思い浮かべるかもしれないが、本例に喘鳴などの所見はなく、肺血管の疾患であるCTEPHの重症度とは無関係である。
- ×d. 気管支肺胞洗浄
気管支肺胞洗浄（BAL）は、気管支鏡で生理食塩水を注入・回収し、回収液中の細胞分画や病原体、物質を調べる検査である。過敏性肺炎（リンパ球増加）、サルコイドーシス（リンパ球増加・CD4/CD8比上昇）、肺胞蛋白症（白濁した回収液）、感染症などの診断に用いる。肺野に異常のない本例では適応がなく、重症度判定にも役立たない。
- ×e. 経気管支的肺生検
経気管支的肺生検（TBLB）は、気管支鏡下に末梢の肺組織を採取する検査で、肺癌などの腫瘍性病変、サルコイドーシス、一部の間質性肺疾患の病理診断に用いる。本例には腫瘤影や間質性陰影がなく適応はない。また肺高血圧症の患者では出血などの合併症のリスクが高く、重症度判定のために行う検査ではない。
慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）の概要
肺動脈内の器質化した血栓によって肺動脈が狭窄・閉塞し、肺血管抵抗が上昇して肺高血圧をきたす疾患である。肺高血圧症の臨床分類では第4群に属する。日本では女性にやや多く、指定難病（医療費助成の対象）である。急性肺血栓塞栓症後に数％程度が本症に移行するとされるが、急性エピソードの既往が明らかでない例も少なくない。
診断の流れ
・心エコー検査：肺高血圧の存在と右心負荷をスクリーニングする。 ・肺換気血流シンチグラフィ：換気は正常で、区域性の血流欠損（換気血流ミスマッチ）を示す。CTEPHのスクリーニングで最も感度が高い。 ・造影CT、肺動脈造影：肺動脈内の器質化血栓、壁在血栓、帯状・網状の狭窄（web、band）、完全閉塞を確認する。 ・右心カテーテル検査：平均肺動脈圧の上昇（現在の定義では20mmHg超）、肺動脈楔入圧の正常（15mmHg以下）、肺血管抵抗の上昇を確認し、確定診断・重症度評価を行う。 ・原則として、3か月以上の有効な抗凝固療法を行っても上記所見が持続することを確認する。
肺高血圧症の重症度・予後評価に用いる指標
・自覚症状：WHO機能分類（NYHA分類に準じたⅠ～Ⅳ度） ・運動耐容能：6分間歩行距離、歩行時の酸素飽和度の低下 ・血液：BNP・NT-proBNP ・心エコー：推定肺動脈収縮期圧、右房・右室の大きさ、TAPSE、心嚢液 ・右心カテーテル：右房圧、心係数、肺血管抵抗
心電図の右心負荷所見
右軸偏位、V1のR/S比＞1（高いR波）、V5・V6の深いS波、V1～V3の陰性T波（ストレイン型）、肺性P（Ⅱ・Ⅲ・aVFで2.5mm以上の尖鋭なP波）、右脚ブロックなど。
POINT
・肺高血圧症の重症度判定・経過観察には、非侵襲的な心エコー検査（三尖弁逆流速度からの肺動脈収縮期圧推定、右室拡大・右室機能評価）が有用である。 ・確定診断と正確な血行動態の評価は右心カテーテル検査で行う。 ・CTEPHのスクリーニングには肺換気血流シンチグラフィ（換気正常・区域性血流欠損）が有用である。 ・呼吸機能検査、特異的IgE、BAL、TBLBは気道・肺実質・アレルギー・腫瘍の評価であり、肺血管疾患の重症度評価には用いない。