Ⅰ度は数えない、Ⅱ度は半分に―9の法則で解くBurn Indexの落とし穴
第108回医師国家試験 E問題 第63問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，63～65の問いに答えよ。 34歳の男性。熱傷のため搬入された。 現病歴：自宅で就寝中に火災が発生して熱傷を負い，救急車で搬送された。 既往歴：生来健康で，特記すべきことはない。 生活歴：喫煙は20本/日を14年間。飲酒は日本酒3合/日を14年間。 家族歴：特記すべきことはない。一人暮らし。 現症：意識レベルはJCSⅡ-20。身長173 cm，体重60 kg。体温37.4℃。脈拍136/分，整。血圧84/62 mmHg。呼吸数36/分。SpO2 88％（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。頭髪は焦げ，両上肢と体幹の皮膚に熱傷を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口唇と鼻孔周囲とに煤の付着を認める。口腔と咽頭の粘膜は煤が付着し浮腫状である。両側の胸部にcoarse cracklesを聴取し，吸気時に喘鳴を聴取する。四肢末梢の脈拍は触知可能である。熱傷深度と熱傷範囲を表した図を別に示す。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），潜血2＋。血液所見：赤血球561万，Hb 17.7 g/dL，Ht 50％，白血球21,400，血小板36万。血液生化学所見：Na 136 mEq/L，K 3.9 mEq/L，Cl 101 mEq/L。血中一酸化炭素ヘモグロビン濃度20％（基準1以下）。胸腹部の簡易超音波検査では，心嚢液貯留を認めず，胸腔や腹腔に液体貯留を認めない。
9の法則で評価したこの患者のBurn Indexはどれか。
- a.54
- b.45
- c.36
- d.27
- e.18
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
Burn IndexはⅢ度熱傷面積＋1/2×Ⅱ度熱傷面積で求める熱傷の重症度指標で、10〜15以上で重症とされます。本例では9の法則によりⅢ度が体幹前面と右上肢で27％、Ⅱ度が体幹後面で18％となり、Burn Indexは27＋9＝36です。Ⅰ度熱傷は熱傷面積にもBurn Indexにも含めず、Ⅱ度とⅢ度の合計45％は輸液量計算に使う熱傷面積である点を区別することが重要です。Burn Indexに年齢を加えたPrognostic Burn Indexや、気道熱傷・CO中毒の合併も予後を左右するため、数値と臨床所見を合わせて重症度を判断します。熱傷図を正確に読み、指標ごとの数え方を使い分ける力は、初期輸液や搬送先の判断に直結する救急診療の基本です。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
就寝中の住宅火災で受傷した34歳男性である。 ・循環：脈拍136/分、血圧84/62 mmHgで頻脈と低血圧があり、ショック状態である。Hb 17.7 g/dL、Ht 50％と血液濃縮を認め、熱傷部位の血管透過性亢進により血漿成分が血管外へ漏出した循環血液量減少性ショック（熱傷ショック）と考えられる。 ・呼吸：リザーバー付マスク10 L/分の酸素投与下でもSpO2 88％、呼吸数36/分と呼吸不全がある。口唇・鼻孔周囲の煤、口腔・咽頭粘膜の煤付着と浮腫、吸気時の喘鳴（上気道狭窄を示す）、両側のcoarse crackles（下気道の障害を示す）から、上気道から下気道に及ぶ気道熱傷（煙の吸入による損傷）が強く疑われる。 ・意識：JCSⅡ-20（大きな声や揺さぶりで開眼する程度）と意識障害があり、血中一酸化炭素ヘモグロビン（COHb）20％から一酸化炭素（CO）中毒の合併と判断できる。閉鎖空間での火災・就寝中の受傷はCO中毒と気道熱傷の典型的な状況である。 ・その他：尿潜血2＋は、熱による溶血（ヘモグロビン尿）や筋損傷（ミオグロビン尿）を示唆する。四肢末梢の脈拍は触知可能で、現時点で四肢の循環障害はない。 以上から、CO中毒と気道熱傷を伴う広範囲重症熱傷と診断される。
図の読み取り
・前面：体幹前面全体がⅢ度。右上肢（図の向かって左）もⅢ度。左上肢（図の向かって右）は点状の模様でⅠ度。 ・後面：体幹後面全体がⅡ度。右上肢（後面図では向かって右）はⅢ度、左上肢はⅠ度。
9の法則による面積の算出
成人の9の法則では、頭頸部9％、一側上肢9％、体幹前面18％、体幹後面18％、一側下肢18％、陰部1％とする。 ・Ⅲ度：体幹前面18％＋右上肢9％＝27％ ・Ⅱ度：体幹後面18％ ・Ⅰ度：左上肢9％（熱傷面積・Burn Indexの計算には含めない）
Burn Indexの計算
Burn Index（BI）＝Ⅲ度熱傷面積（％）＋1/2×Ⅱ度熱傷面積（％） ＝27＋18×1/2＝27＋9＝36 よって正解は36である。
選択肢考察
- ×a. 54
54％は、Ⅰ度熱傷の左上肢9％まで含めた受傷部位全体の面積（18＋18＋9＋9）に相当する値である。Ⅰ度熱傷は表皮にとどまり体液喪失や全身への影響がほとんどないため、熱傷面積にもBurn Indexにも算入しない。さらにBurn IndexではⅡ度を1/2に換算する必要があり、二重に誤りである。
- ×b. 45
45はⅡ度（18％）とⅢ度（27％）をそのまま足した値で、これは熱傷面積（％TBSA：total body surface area、体表面積に対する割合）であり、Baxterの公式などで輸液量を計算する際に用いる数値である。Burn IndexではⅡ度熱傷面積を1/2倍して加えるため、45にはならない。
- ○c. 36
Ⅲ度熱傷は体幹前面（18％）と右上肢（9％）の計27％、Ⅱ度熱傷は体幹後面の18％である。Burn Index＝27＋18×1/2＝36となり、これが正しい値である。Burn Indexは10〜15以上で重症とされ、36は極めて重症の熱傷を意味する。
- ×d. 27
27はⅢ度熱傷面積のみの値である。Burn IndexではⅡ度熱傷も面積の1/2として加算するため、体幹後面のⅡ度18％分の9を加える必要がある。
- ×e. 18
18はⅡ度熱傷面積（体幹後面）のみ、あるいはⅢ度の体幹前面のみに相当する値である。Ⅲ度の右上肢を見落としたり、Ⅱ度を1/2倍しなかったりすると生じる誤りで、Burn Indexとしては過小評価である。
熱傷深度の分類
・Ⅰ度（epidermal burn）：表皮のみ。発赤・疼痛。数日で瘢痕を残さず治る。面積計算に含めない。 ・浅達性Ⅱ度（SDB）：真皮浅層まで。水疱形成、水疱底は赤色で強い疼痛。約1〜2週で治癒し、瘢痕は残りにくい。 ・深達性Ⅱ度（DDB）：真皮深層まで。水疱底は白色調で知覚が鈍い。治癒に3〜4週以上かかり、肥厚性瘢痕を残しやすい。 ・Ⅲ度（deep burn）：皮膚全層（皮下組織に及ぶこともある）。白色〜黒色・羊皮紙様で無痛。自然治癒は困難で、原則として植皮が必要。
熱傷面積の評価法
・9の法則：成人に用いる簡便法。頭頸部9、一側上肢9、体幹前面18、体幹後面18、一側下肢18、陰部1（％）。 ・5の法則：小児・乳児向け。小児は相対的に頭部が大きいため、頭部の比率を大きくとる。 ・手掌法：患者本人の手掌（指を含む）を約1％として小範囲や散在性の熱傷を測る。 ・Lund-Browderの法則：年齢ごとに部位別の比率を細かく定めた表で、最も正確とされる。
重症度の指標
・Burn Index（BI）＝Ⅲ度面積＋1/2×Ⅱ度面積。10〜15以上で重症。 ・Prognostic Burn Index（PBI、熱傷予後指数）＝BI＋年齢。100を超えると予後不良とされる。本例では36＋34＝70である。 ・Artzの基準：Ⅱ度30％以上、Ⅲ度10％以上、顔面・手足・会陰部のⅢ度、気道熱傷、軟部組織損傷や骨折の合併、電撃傷・化学損傷などは重症熱傷とされ、熱傷専門施設での入院治療の対象となる。本例はⅢ度27％と気道熱傷があり、明らかに重症である。
本例の病態
広範囲熱傷では損傷部位から炎症性メディエーターが放出され、全身の毛細血管透過性が亢進して血漿成分が大量に血管外へ漏出する。受傷後早期の循環血液量減少（熱傷ショック）と血液濃縮はこの機序による。加えて気道熱傷は熱傷患者の死亡率を大きく押し上げる因子であり、CO中毒による組織低酸素も重なっている。
POINT
・9の法則：頭頸部9、上肢各9、体幹前面18、体幹後面18、下肢各18、陰部1（％）。 ・熱傷面積はⅡ度＋Ⅲ度で計算し、Ⅰ度は含めない。 ・Burn Index＝Ⅲ度面積＋1/2×Ⅱ度面積。10〜15以上で重症。 ・Prognostic Burn Index＝BI＋年齢。100以上で予後不良。 ・本例：Ⅲ度27％（体幹前面＋右上肢）、Ⅱ度18％（体幹後面）→BI 36、熱傷面積45％。