「何を」「どれだけ」入れるか―Baxterの公式で読み解く熱傷ショックの初期輸液

前提となる病態

本例は77歳女性、体重50kg、陰部と両下肢のⅢ度熱傷で、9の法則から熱傷面積は18％×2＋1％＝37％である。頻脈、相対的な血圧低下、血液濃縮（Ht 47％）、BUN上昇がみられ、毛細血管透過性の亢進による循環血液量減少（熱傷ショック）が進行しつつある。成人ではおおむね熱傷面積15～20％以上で、熱傷ショックを防ぐための計画的な初期輸液が必要になる。

設問の考え方

初期輸液を選ぶには、「何を（輸液の種類）」と「どれだけ（輸液量）」の2点を判断する。 1. 輸液の種類 熱傷ショックで失われるのは、主にNaを含む細胞外液（血漿成分）である。したがって補うのは、細胞外液とほぼ等張の晶質液、すなわちリンゲル液（乳酸リンゲル液や酢酸リンゲル液）が基本となる。選択肢の組成は次のように読み取れる。 ・Na 220、Cl 220、K・乳酸 0: 約1.3％の食塩水に相当する高張食塩液。 ・Na 130、K 4、Cl 109、乳酸 28: 乳酸リンゲル液（細胞外液補充液）の組成。 ・Na 40、K 35、Cl 40、乳酸 0: Naが少なくKを多く含む維持液（いわゆる3号液型）。 2. 輸液量（Baxterの公式） 最初の24時間の輸液量＝4mL×体重(kg)×熱傷面積(％) ＝4×50×37 ＝7,400mL このうち半量（3,700mL）を受傷から最初の8時間で、残りの半量（3,700mL）を続く16時間で投与する。時間の起点は来院時ではなく受傷時刻である点に注意する。 したがって、乳酸リンゲル液を24時間で7,400mL投与する組み合わせが適切である。

熱傷の初期輸液の公式

・Baxter（Parkland）の公式: 最初の24時間で乳酸リンゲル液 4mL×体重(kg)×熱傷面積(％)。半量を受傷後8時間で、残り半量を次の16時間で投与する。 ・修正Brookeの公式: 成人で2mL×体重(kg)×熱傷面積(％)の乳酸リンゲル液。 ・熱傷面積はⅡ度とⅢ度の合計で算出し、Ⅰ度は含めない。 ・近年は過剰輸液（fluid creep）の弊害が重視され、公式はあくまで開始時の目安とし、尿量を主な指標として投与速度を調節することが強調されている。尿量の目標は成人でおおむね0.5mL/kg/時（30～50mL/時程度）、小児で1mL/kg/時程度である。 ・小児では体重当たりの必要量が多く、低血糖を起こしやすいため、ブドウ糖を含む維持輸液を併用する。

主な輸液製剤の組成（mEq/L）

・生理食塩液: Na 154、Cl 154。 ・乳酸リンゲル液: Na 130、K 4、Ca 3、Cl 109、乳酸 28。 ・酢酸リンゲル液: 乳酸の代わりに酢酸を含む。酢酸は肝臓以外（筋肉など）でも代謝される。 ・1号液（開始液）: Kを含まない低張液。病態不明時の初期に用いる。 ・3号液（維持液）: Na 35～40、K 20程度を含む低張液。1日の維持量の補給用。

熱傷の経過と輸液

・ショック期（受傷後約48時間）: 毛細血管透過性亢進による血漿漏出。等張晶質液による十分な輸液が必要。受傷後24時間以降、血管透過性がある程度改善してからは、膠質液（アルブミン製剤）の投与を考慮する。 ・リフィリング期（受傷後2～3日以降）: 間質に貯留した水分が血管内へ戻り、尿量が増加する。この時期に輸液を減らさないと肺水腫・心不全をきたす。

熱傷患者の初期対応の要点

気道熱傷の評価と気道確保、輸液路の確保と初期輸液、尿道カテーテル留置による尿量測定、保温（低体温予防）、疼痛管理、全周性Ⅲ度熱傷に対する減張切開の検討、破傷風予防、専門施設への搬送判断が挙げられる。