外科医が3時間来られない！―多発外傷で「すぐできる手術」に飛びつかない優先順位の考え方

状況の整理

本例は高エネルギー外傷による多発外傷で、搬入時には出血性ショック（脈拍124/分、血圧92/70 mmHg）を呈していた。出血源の候補は腹腔内出血（超音波で液体貯留）、右胸部外傷（血胸の可能性）、右下腿開放骨折である。 初期輸液（晶質液の急速投与）を開始して20分後、脈拍112/分、血圧110/60 mmHgと改善した。ただし頻脈はまだ残っており、完全に安定したとはいえない。初期輸液に反応しても、止血されていなければ輸液を減らすと再び循環が悪化する「一過性反応（transient responder）」である可能性を常に念頭に置く必要がある。頭部CTで頭蓋内に異常はなく、治療が必要な損傷は腹腔内出血と右脛骨・腓骨の開放骨折と判断された。

考え方

多発外傷では、生命を脅かす損傷から優先して治療する。腹腔内出血は進行すれば致死的となる出血源であり、その止血が最優先である。一方、開放骨折は感染予防のために早期のデブリドマン（壊死・汚染組織の除去）と洗浄が必要だが、受傷後6〜8時間程度（いわゆるゴールデンタイム）までに行えばよく、今すぐ生命を左右するものではない。 したがって、自施設の外科医がすぐ対応できない場面では、(1) 循環を維持しながら再度のショックに備える（輸血の準備、観血的動脈圧モニタリング）、(2) 開腹手術以外の止血手段を探る（経カテーテル動脈塞栓術）、(3) より早く根本的止血ができる施設への転送を検討する、といった対応をとるのが適切である。整形外科医がすぐに対応できるからといって、骨折の根治的な手術を先に始めることは、腹腔内出血への対応を遅らせ、患者を危険にさらすことになる。

初期輸液療法への反応による分類

ショックの外傷患者には、加温した晶質液（乳酸リンゲル液など）を成人で1 L程度急速投与し、その反応で方針を決める。 ・反応あり（responder）: 循環が安定し、そのまま維持される。出血はおおむね止まっていると考えられ、secondary surveyで精査を進める。 ・一過性反応（transient responder）: いったん改善するが、輸液速度を落とすと再び悪化する。出血が続いており、輸血と止血術（手術・TAE）が必要である。 ・反応なし（non-responder）: 輸液に反応しない。大量出血が続いており、直ちに止血術（外科的止血）が必要である。

ダメージコントロールの考え方

重症外傷で出血が多い患者は、低体温・アシドーシス・凝固障害（「死の三徴」）に陥りやすい。長時間の根治手術はこれを悪化させるため、初回手術は止血と汚染の制御に限った短時間の手術とし、集中治療で全身状態を立て直してから根治手術を行う（ダメージコントロール手術）。骨折についても同様に、まず創外固定で一時的に安定させ、状態が安定してから内固定を行う（ダメージコントロール整形外科）。

開放骨折の初期治療

開放骨折は創から細菌が骨折部に入るため、感染・骨髄炎の危険が高い。受傷後できるだけ早く抗菌薬を投与し、創を被覆・固定する。デブリドマンと洗浄は受傷後6〜8時間以内（ゴールデンタイム）に行うのが目安とされる。

経カテーテル動脈塞栓術（TAE）

肝・脾・腎などの実質臓器損傷や骨盤骨折に伴う動脈性出血に対して、カテーテルを出血血管に挿入し、塞栓物質を詰めて止血する。開腹せずに止血でき、特に循環がある程度保たれている症例で有用である。