煤と喘鳴は待ってくれない―火災現場からの重症熱傷、最初の一手は気道確保
第108回医師国家試験 E問題 第64問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，63～65の問いに答えよ。 34歳の男性。熱傷のため搬入された。 現病歴：自宅で就寝中に火災が発生して熱傷を負い，救急車で搬送された。 既往歴：生来健康で，特記すべきことはない。 生活歴：喫煙は20本/日を14年間。飲酒は日本酒3合/日を14年間。 家族歴：特記すべきことはない。一人暮らし。 現症：意識レベルはJCSⅡ-20。身長173 cm，体重60 kg。体温37.4℃。脈拍136/分，整。血圧84/62 mmHg。呼吸数36/分。SpO2 88％（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。頭髪は焦げ，両上肢と体幹の皮膚に熱傷を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口唇と鼻孔周囲とに煤の付着を認める。口腔と咽頭の粘膜は煤が付着し浮腫状である。両側の胸部にcoarse cracklesを聴取し，吸気時に喘鳴を聴取する。四肢末梢の脈拍は触知可能である。熱傷深度と熱傷範囲を表した図を別に示す。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），潜血2＋。血液所見：赤血球561万，Hb 17.7 g/dL，Ht 50％，白血球21,400，血小板36万。血液生化学所見：Na 136 mEq/L，K 3.9 mEq/L，Cl 101 mEq/L。血中一酸化炭素ヘモグロビン濃度20％（基準1以下）。胸腹部の簡易超音波検査では，心嚢液貯留を認めず，胸腔や腹腔に液体貯留を認めない。
まず行う対応として適切なのはどれか。
- a.経管栄養
- b.気管挿管
- c.抗菌薬投与
- d.昇圧薬投与
- e.上肢の減張切開
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
住宅火災による熱傷では、口腔・咽頭の煤付着や浮腫、吸気時喘鳴があれば気道熱傷を疑い、浮腫が完成して挿管困難になる前に早期の気管挿管で気道を確保することが最優先となります。本例はCO中毒を合併し、パルスオキシメータのSpO2は実際の酸素化を過大評価するため、挿管後の100％酸素換気が低酸素とCO中毒の両方の治療になります。熱傷ショックは血漿漏出による循環血液量減少性ショックであり、治療の基本は昇圧薬ではなく大量の細胞外液輸液で、減張切開・栄養管理・感染対策はその後の経過のなかで判断します。熱傷という目立つ外傷に引きずられず、A→B→C→Dの順で命の危険を整理する姿勢は、あらゆる救急初療の土台となる考え方です。
解答・解説
正解はbです
所見の整理と診断
住宅火災で就寝中に受傷した34歳男性で、以下の問題が同時に存在する。 ・気道熱傷：口唇・鼻孔周囲の煤、口腔・咽頭粘膜への煤付着と浮腫、吸気時喘鳴（上気道の狭窄）、両側coarse crackles（下気道の障害）。 ・呼吸不全：リザーバー付マスク10 L/分の高濃度酸素投与下でもSpO2 88％、呼吸数36/分。 ・CO中毒：COHb 20％、意識障害（JCSⅡ-20）。なお、一般的なパルスオキシメータはCOHbを酸素化ヘモグロビンと区別できずSpO2を高く表示するため、実際の酸素化はSpO2 88％という表示よりもさらに悪いと考えるべきである。 ・熱傷ショック：脈拍136/分、血圧84/62 mmHg、Ht 50％の血液濃縮。図からⅢ度27％・Ⅱ度18％（熱傷面積45％、Burn Index 36）の広範囲重症熱傷である。 以上より、CO中毒と気道熱傷を伴う広範囲重症熱傷と診断される。
まず何をすべきか
救急初療では、A（Airway：気道）→B（Breathing：呼吸）→C（Circulation：循環）→D（Dysfunction of CNS：中枢神経）の順に、生命を脅かす問題から対処する。本例では気道が最も差し迫った危険である。気道熱傷による咽頭・喉頭の浮腫は受傷後数時間から24時間ほどかけて進行し、さらに大量輸液によって増悪する。浮腫が完成すると挿管そのものが困難となり、窒息に至る。すでに吸気時喘鳴（上気道狭窄のサイン）、高濃度酸素でも改善しない低酸素血症、意識障害による気道防御反射の低下がそろっており、直ちに気管挿管で確実な気道を確保し、100％酸素による人工呼吸管理を開始すべきである。100％酸素投与はCOHbの半減期を短縮させ、CO中毒の治療にもなる。気道確保と並行して、循環に対しては大量の細胞外液輸液を開始する。
選択肢考察
- ×a. 経管栄養
広範囲熱傷では代謝が著しく亢進するため栄養管理は重要であり、全身状態が落ち着けば受傷後早期（おおむね24〜48時間以内）から経腸栄養を開始することが推奨されている。しかし、気道・呼吸・循環が不安定な初療の段階で最初に行う処置ではない。
- ○b. 気管挿管
口腔・咽頭粘膜の煤付着と浮腫、吸気時喘鳴から上気道に及ぶ気道熱傷があり、高濃度酸素下でもSpO2 88％の低酸素血症と意識障害（JCSⅡ-20）を伴う。気道浮腫は時間とともに、また輸液によって悪化し、遅れると挿管不能・窒息に陥るため、早期の気管挿管による気道確保が最優先である。挿管後は100％酸素で換気し、CO中毒の治療も兼ねる。
- ×c. 抗菌薬投与
熱傷創、特に壊死組織のあるⅢ度熱傷は感染の温床となり、敗血症は熱傷患者の主要な死因の一つである。ただし創感染が問題となるのは受傷後数日以降であり、感染徴候のない段階での予防的な全身抗菌薬投与は一般に推奨されていない。初療で最初に行う対応ではなく、感染が疑われた時点で培養結果などに基づき投与する。
- ×d. 昇圧薬投与
本例の低血圧は、熱傷部位の毛細血管透過性亢進により血漿成分が大量に血管外へ漏出したことによる循環血液量減少性ショックである（Ht 50％の血液濃縮がこれを裏付ける）。治療の基本は乳酸リンゲル液などの細胞外液による大量輸液であり、循環血液量が不足したまま昇圧薬を用いると末梢循環がさらに悪化する。昇圧薬は十分な輸液後も血圧が保てない場合に検討する。
- ×e. 上肢の減張切開
全周性のⅢ度熱傷では、硬く伸展性を失った焼痂（エスカー）の下で浮腫が進むと内圧が上昇し、末梢の循環障害（コンパートメント症候群に類似）をきたすため、焼痂を切開する減張切開が必要になる。本例の右上肢は前後ともⅢ度で全周性に近く、今後輸液に伴い必要となる可能性はあるが、現時点では四肢末梢の脈拍が触知でき循環は保たれている。最初に行う対応ではなく、経時的に末梢循環を観察する。
気道熱傷を疑う所見
・閉鎖空間での火災、爆発などの受傷状況 ・顔面熱傷、鼻毛や眉毛・頭髪の焦げ ・口腔・鼻腔・咽頭の煤付着、痰への煤の混入（煤性喀痰） ・嗄声、吸気性喘鳴（stridor）、呼吸困難 ・意識障害（CO中毒などの合併） 確定診断には気管支ファイバースコープによる気道粘膜の観察が有用である。上気道の熱による浮腫と、煙中の有害物質による下気道・肺胞の化学的損傷（気管支攣縮、肺水腫、ARDS、無気肺、後の肺炎）とに分けて考える。
一酸化炭素中毒
・COはヘモグロビンとの親和性が酸素の200倍以上あり、COHbを形成して酸素運搬能を低下させる。さらに酸素解離曲線を左方移動させ、組織での酸素放出も妨げる。 ・症状はCOHb濃度とおおむね相関し、頭痛・悪心から意識障害、けいれん、昏睡、心筋障害へと進む。皮膚の鮮紅色（cherry red）は教科書的だが実際にはまれである。 ・パルスオキシメータ（2波長式）はCOHbを酸素化ヘモグロビンとして計測するため、SpO2は見かけ上正常〜高めとなり、低酸素の程度を過小評価する。COHbは血液ガス分析装置（CO-oximetry）で測定する。 ・治療は100％酸素投与である。COHbの半減期は室内気で約4〜5時間、100％酸素で約1時間、高気圧酸素療法ではさらに短縮する。意識障害や高濃度COHbなど重症例、妊婦などでは高気圧酸素療法が考慮される。回復後数日〜数週で遅発性の精神神経症状（間欠型CO中毒）が生じることがある。 ・住宅火災では、プラスチックなどの燃焼で発生するシアン化水素によるシアン中毒の合併にも注意し、重症の乳酸アシドーシスなどを伴えばヒドロキソコバラミン投与を検討する。
熱傷初療の流れ
①気道確保（気道熱傷やCO中毒による意識障害があれば早期挿管） ②呼吸管理（100％酸素） ③輸液開始（Baxterの公式などで初期輸液量を見積もり、尿量を指標に調整） ④熱傷面積・深度の評価、全周性深達性熱傷での減張切開の要否判断 ⑤創処置、体温管理、疼痛管理、破傷風予防
POINT
・気道熱傷の徴候（顔面・口腔の煤、咽頭浮腫、嗄声、吸気性喘鳴）があれば、浮腫が進む前に早期気管挿管を行う。 ・初療はA→B→C→Dの順で対処する。 ・CO中毒ではパルスオキシメータのSpO2が実際より高く表示される。治療は100％酸素、重症例は高気圧酸素療法を考慮。 ・熱傷ショックは循環血液量減少性ショックであり、治療の基本は昇圧薬でなく大量の細胞外液輸液。 ・減張切開は全周性の深達性熱傷で末梢循環障害や胸郭運動制限が生じたときに行う。