有機溶媒臭が漂う救急外来―有機リン中毒で最初に守るべきは「自分たち」

所見の整理

・約1時間前に有機リン系殺虫剤を約500 mLと大量に服用したことが判明している。 ・意識レベルJCS Ⅲ-300（痛み刺激に全く反応しない）と深昏睡で、呼吸数10/分と呼吸抑制傾向がある。 ・搬入時に嘔吐、尿失禁、便失禁がみられる。これらは有機リンによるムスカリン様症状（副交感神経の過剰刺激症状）と考えられる。 ・有機溶媒臭が漂っている。有機リン系殺虫剤の多くは有機溶媒に溶かした乳剤であり、吐物・排泄物・衣服を介して周囲が汚染されていることを示す。

診断

服用歴と症状から重症の有機リン中毒であり、鑑別を要する余地はほとんどない。有機リンはアセチルコリンエステラーゼ（アセチルコリンを分解する酵素）を阻害し、神経終末にアセチルコリンが蓄積することでムスカリン様・ニコチン様・中枢神経症状を起こす。

まず行うべきことの考え方

中毒患者の診療では、傷病者を救命すると同時に、医療者や他の患者に被害を広げないことが最優先の前提となる。有機リンは皮膚・粘膜や気道からも吸収されるため、嘔吐物や失禁による汚染物に素手で触れたり、揮発した溶媒を吸い込んだりすると、医療者が二次被害を受けうる（1995年の地下鉄サリン事件でも、有機リン系の神経剤サリンにより医療従事者の二次被害が生じた）。 したがって、医療者は手袋・ガウン・マスク・ゴーグルなどの個人防護具（PPE）を装着し、患者の汚染した衣類を脱がせてビニール袋などに密閉し、皮膚や毛髪を石けんと水で洗浄する除染をまず行う。除染によって患者自身の皮膚からの吸収も止めることができる。 安全を確保したうえで、直ちに気道・呼吸・循環（ABC）の評価と安定化（本例では深昏睡・呼吸抑制があり気管挿管が必要となる可能性が高い）、アトロピンやプラリドキシム（PAM）による拮抗薬治療、状況に応じた消化管除染へと進む。実際の現場ではPPEを着けたスタッフが除染と呼吸循環管理を並行して進めるが、選択肢の中で最初に位置づけられるのは除染である。

有機リン中毒の症状

アセチルコリンエステラーゼ阻害によりアセチルコリンが過剰となり、以下の症状が出る。 ・ムスカリン様症状：縮瞳、流涎、流涙、発汗、気道分泌過多、気管支収縮、徐脈、嘔吐・下痢、尿失禁・便失禁。気道分泌過多と気管支収縮による呼吸不全が主な死因となる。 ・ニコチン様症状：筋線維束攣縮（fasciculation）、筋力低下・呼吸筋麻痺、頻脈、高血圧。 ・中枢神経症状：頭痛、不穏、意識障害、けいれん、呼吸中枢抑制。 検査では血清コリンエステラーゼ値が著明に低下する。

経過中の注意

・中間期症候群：急性期症状の改善後、発症後1～4日ごろに近位筋・頸部屈筋・脳神経支配筋・呼吸筋の麻痺が出現することがあり、呼吸不全に注意する。 ・遅発性神経障害：一部の有機リンでは、2～3週後に末梢神経障害（下肢優位の運動障害）が生じることがある。

治療の流れ

1．安全確保：PPE装着、汚染衣類の除去と皮膚洗浄（除染）。 2．呼吸・循環管理：気道分泌が多く意識障害があれば気管挿管・人工呼吸。 3．拮抗薬：アトロピンを気道分泌が乾燥するまで反復・増量投与する（瞳孔ではなく気道分泌の改善を指標とする）。プラリドキシム（PAM）を早期に投与する。 4．消化管除染：服用後早期で気道が確保されていれば胃洗浄や活性炭投与を考慮する。催吐は意識障害・けいれんの危険がある患者で誤嚥を招くため行わない。 5．けいれんにはベンゾジアゼピン系薬を用いる。

中毒診療の基本

急性中毒診療は、①安全確保（二次被害の防止）、②全身管理（気道・呼吸・循環の安定化）、③吸収の阻止（消化管除染など）、④排泄の促進（血液浄化法など）、⑤拮抗薬・解毒薬の投与、が基本である。拮抗薬がある中毒でも、生命維持のための呼吸循環管理は常に最優先される。