両側の鼓音と「くぼんだ下行脚」―flow-volume曲線で読む肺気腫

所見の整理

・66歳男性、2か月前から階段昇降時の労作時呼吸困難。高齢で緩徐に進行する経過であり、急性疾患よりも慢性の呼吸器疾患を考える。 ・身長175 cm、体重60 kgでBMIは約19.6と細身の体型。痩せはCOPD（特に気腫型）患者によくみられる。 ・SpO2 94％（room air）と軽度の低酸素血症がある。 ・呼吸音が両側で減弱し、打診で両側に鼓音を認める。左右差がないことから気胸のような片側性病変ではなく、両肺全体に含気が増した状態（肺の過膨張）が示唆される。

画像所見

・胸部エックス線写真（A）：両側肺野の透過性が亢進し、肺血管影が細く疎になっている。肺は縦長に過膨張し、横隔膜は低位で平低化し、心陰影は細長い（滴状心）。 ・胸部単純CT肺野条件（B）：両肺に壁の明らかでない低吸収域（low attenuation area：LAA）が広く分布し、正常肺胞構造が破壊された気腫性変化を示す。

診断

喫煙歴の記載はないものの、臨床像と画像所見から、肺気腫を主体とする慢性閉塞性肺疾患（COPD）と診断できる。

設問への考え方

flow-volume曲線は、最大吸気位から一気に最大努力で呼出したときの呼気流量（縦軸）を、呼出した肺気量（横軸）に対してプロットした曲線である。COPDでは、肺胞壁の破壊による肺弾性収縮力の低下と末梢気道の狭窄により、努力呼出で胸腔内圧が上がると末梢気道が早期に虚脱する。その結果、 1. ピークフロー（最大呼気流量）が低下する 2. ピーク直後に流量が急激に落ち込み、下行脚が下に凸（くぼんだ形）になる 3. 空気とらえこみ（air trapping）により残気量が増え、努力肺活量（FVC）も減少しやすい という特徴を示す。①～⑤のうちこれらを満たすのは⑤である。

COPDの概要

COPD（慢性閉塞性肺疾患）は、たばこ煙を主とする有害物質を長期に吸入することで生じる肺の炎症性疾患で、正常に戻らない気流閉塞を特徴とする。気腫性病変が優位な気腫型と、末梢気道病変が優位な非気腫型がある。 ・診断：気管支拡張薬吸入後のスパイロメトリーで1秒率（FEV1/FVC）が70％未満であり、他の気流閉塞をきたす疾患を除外する。 ・病期分類：予測1秒量に対する比率（％FEV1）で、Ⅰ期（軽度）80％以上、Ⅱ期（中等度）50％以上80％未満、Ⅲ期（高度）30％以上50％未満、Ⅳ期（極めて高度）30％未満。 ・身体所見：ビア樽状胸郭、呼吸音減弱、打診での鼓音（過共鳴音）、口すぼめ呼吸、呼吸補助筋の発達、Hoover徴候など。 ・胸部エックス線：肺野透過性亢進、肺血管影の減少、横隔膜の平低化、滴状心、肋間腔の開大。 ・胸部CT：低吸収域（LAA）として気腫性変化を捉える。早期病変の検出に有用。 ・肺機能：1秒量・1秒率低下、残気量（RV）・全肺気量（TLC）・残気率（RV/TLC）の増加、肺拡散能（DLCO）の低下（気腫型で顕著）。

flow-volume曲線のパターン整理

・正常：ピーク後、下行脚がほぼ直線的に低下する。若年者では下行脚に肩状の突出がみられることがある。 ・閉塞性障害（COPD・気管支喘息発作時）：ピークフロー低下、下行脚が下に凸。末梢気道の流量を反映するV50・V25が特に低下する。 ・拘束性障害（間質性肺炎・肺線維症、胸郭変形など）：曲線全体が小さく幅（FVC）が狭いが、形は保たれ、肺気量に比して流量は相対的に高い。 ・中枢気道（上気道）狭窄：流量が一定値で頭打ちとなり平坦部（プラトー）を形成する。固定性狭窄では呼気・吸気の両相が平坦化し、胸郭外の可変性狭窄では吸気相、胸郭内の可変性狭窄では呼気相が主に平坦化する。

身体所見の鑑別

両側の呼吸音減弱と鼓音は両側肺の過膨張を示す。片側の呼吸音減弱と鼓音であれば気胸、片側の呼吸音減弱と濁音であれば胸水貯留や無気肺を考える。