肺癌患者を襲った突然の息切れ―A-aDO2が語る肺血栓塞栓症の病態生理

所見の整理

・53歳女性。2か月前の感冒様症状の後、乾性咳嗽が続いている。 ・数日前から動悸、息苦しさ、下腿浮腫が出現した。 ・脈拍112/分（頻脈）、血圧96/50 mmHg（低め）、呼吸数20/分（やや頻呼吸）、SpO2 92%（室内気で低酸素血症）。 ・心音・呼吸音に異常なし。左下腿のみに浮腫（片側性）。 ・CEA 25 ng/mL と高値、喀痰細胞診で悪性細胞を認める。 ・胸部エックス線写真（A）：右肺門近傍（右中肺野）に腫瘤影を認める。左肺野は右に比べて透過性が亢進している。 ・胸部造影CT（B）：左右の肺動脈内に造影欠損（血栓）を認める。

診断へのプロセス

CEA高値と喀痰細胞診陽性、右肺門部の腫瘤影から、まず肺癌（CEA高値からは腺癌が考えやすい）の存在が明らかである。しかし数日前からの急な動悸・息切れ・頻脈・低酸素血症は、肺癌そのものだけでは説明しにくい。聴診所見に異常がないのに低酸素血症があること、片側の下腿浮腫（深部静脈血栓症：DVTを示唆）があることを合わせると、肺血栓塞栓症を強く疑う状況であり、造影CTで肺動脈内の血栓が確認できる。胸部エックス線で血栓のある側の肺野が明るく抜けて見える所見は、血流が途絶えた領域の血管影が乏しくなるために生じるもので、Westermark徴候と呼ばれる。 悪性腫瘍は組織因子やサイトカインなどを介して凝固系を亢進させ、静脈血栓塞栓症の重要な危険因子となる。本例は「肺癌に伴う凝固亢進状態を背景に、左下肢のDVTから血栓が遊離して生じた肺血栓塞栓症」と考えられる。血圧低下と頻脈は、急性の右心負荷により心拍出量が低下していることを示している。

設問の考え方

肺血栓塞栓症で生じる病態生理を順に考える。 ・ガス交換：血栓で塞がれた領域は換気はあっても血流がない（死腔化）。血流は残りの肺へ集中し、そこでは血流に対して換気が相対的に不足する。この換気血流比不均等が低酸素血症の主因であり、A-aDO2が開大する。 ・換気：低酸素や肺の受容器刺激で呼吸が促迫し、PaCO2はむしろ低下する（呼吸性アルカローシス）。 ・循環：肺血管抵抗が急上昇して右室に圧負荷がかかり、右室が拡大する。 ・凝固：血栓が形成・溶解されるためDダイマーが上昇する。 ・血流シンチグラム：血栓の支配領域に血流欠損が出現する。

肺血栓塞栓症の概要

・多くは下肢や骨盤内の深部静脈にできた血栓が遊離し、肺動脈を閉塞することで起こる。DVTと肺血栓塞栓症は一連の病態として静脈血栓塞栓症（VTE）と総称される。 ・静脈血栓形成の3要因（Virchowの3徴）：血流の停滞（長期臥床、長時間の座位、肥満、妊娠）、血管内皮障害（手術、外傷、カテーテル）、血液凝固能の亢進（悪性腫瘍、経口避妊薬・エストロゲン製剤、抗リン脂質抗体症候群、先天性凝固阻止因子欠乏症、ネフローゼ症候群など）。 ・悪性腫瘍に伴う凝固亢進から血栓症を繰り返す病態はTrousseau症候群と呼ばれ、腺癌（膵癌、肺癌、胃癌、卵巣癌など）で多い。

症状・身体所見

突然の呼吸困難、胸痛、頻呼吸、頻脈、失神、血痰。重症例ではショックに陥る。聴診で異常が乏しいにもかかわらず低酸素血症がある場合は本症を疑う。下肢の片側性腫脹・圧痛はDVTを示唆する。

検査所見の要点

・動脈血ガス：PaO2低下、PaCO2低下、A-aDO2開大 ・Dダイマー：上昇（除外診断に有用） ・心電図：洞性頻脈が最多。右軸偏位、右脚ブロック、V1〜V3の陰性T波、SⅠQⅢTⅢパターン（Ⅰ誘導の深いS波、Ⅲ誘導のQ波と陰性T波） ・胸部エックス線：正常のことも多い。Westermark徴候（閉塞域の透過性亢進）、knuckle sign（中枢肺動脈の拡張と急な途絶）、Hampton's hump（肺梗塞による胸膜に接するくさび形陰影） ・心エコー：右室拡大、心室中隔の平坦化・左室側への偏位、三尖弁逆流の増加 ・トロポニン、BNP：右室負荷・心筋障害で上昇し、重症度評価に用いる ・造影CT：肺動脈内の造影欠損。現在の確定診断の中心 ・肺換気血流シンチグラム：換気は保たれ血流が欠損するミスマッチ。造影剤が使えない場合に有用 ・下肢静脈超音波：DVTの検索

治療

・抗凝固療法が基本（ヘパリン、直接経口抗凝固薬など）。 ・ショックや循環動態が不安定な重症例では血栓溶解療法、カテーテル治療、外科的血栓摘除を検討する。 ・抗凝固療法が行えない場合などに下大静脈フィルターを考慮する。 ・悪性腫瘍に伴うVTEは再発しやすく、担癌状態が続く間は抗凝固療法の継続が勧められる。