冬の生ガキ、家族そろって水様下痢―食中毒の治療は「まず水と電解質」

所見の整理

・28歳女性。年末（冬季）の帰省中に、貝類を含む魚介類を家族と生で食べ、翌日昼ごろ（摂食後およそ半日〜1日弱）から軽い腹痛を伴う水様下痢が5〜6回出現した。 ・同じ食事をとった母親と妹も同時期に下痢を発症している → 共通の食品を原因とする食中毒（集団発生）と考えられる。 ・体温36.8℃で発熱なし、脈拍・血圧は安定、腹部に圧痛なし、腸雑音亢進。 ・白血球8,300、CRP 0.1 mg/dLと炎症反応はほとんどない。血便の記載もない。 ・BUN 14 mg/dL、Cr 0.7 mg/dLでBUN/Cr比は20とやや高め、K 3.4 mEq/Lと軽度低下、Cl 115 mEq/Lと上昇している。下痢便に含まれる重炭酸イオン（HCO3−）の喪失を反映した高Cl性（アニオンギャップ正常の）代謝性アシドーシス傾向と、軽度の脱水が示唆される。ただしHtは41％で血圧も保たれ、意識・循環に問題はなく、脱水は軽度にとどまる。

診断の考え方

冬季、二枚貝（特にカキ・アサリなど）の生食、潜伏期が短い（12〜48時間）、発熱や炎症反応に乏しい水様下痢、家族内での同時発生——これらはノロウイルスをはじめとするウイルス性（カリシウイルス科）の感染性胃腸炎に典型的である。魚介類の生食では腸炎ビブリオも鑑別に挙がるが、こちらは海水温が高い夏季に多く、強い腹痛や発熱を伴いやすい。細菌性の侵襲性腸炎（カンピロバクター、サルモネラ、赤痢菌など）では発熱、血便、白血球・CRP上昇がみられることが多く、本例とは合わない。

治療の考え方

ノロウイルス性腸炎には有効な抗ウイルス薬がなく、通常1〜3日で自然に治まるため、治療の中心は脱水と電解質異常の是正（補液）である。本例は経口摂取が可能で脱水も軽度なので、点滴ではなく経口補液で十分に対応できる。嘔吐が激しく経口摂取ができない場合や、中等度以上の脱水・意識障害・循環不全がある場合には経静脈輸液を行う。

ノロウイルス感染症の要点

・カリシウイルス科のRNAウイルスで、エンベロープをもたない。冬季（11〜3月ごろ）に流行し、日本の食中毒の患者数で最も多い病因物質である。 ・感染経路：汚染された二枚貝（カキなど）の生食や加熱不十分な摂取、感染者（調理従事者）を介して汚染された食品、吐物・便からの接触感染や飛沫・塵埃感染。10〜100個程度の少ないウイルス量で感染が成立するほど感染力が強い。 ・潜伏期は12〜48時間。悪心・嘔吐、水様下痢、腹痛が主症状で、発熱は軽度か認めないことが多い。通常1〜3日で軽快するが、症状消失後も1週間以上（長ければ1か月程度）便中にウイルスが排出されることがある。 ・診断：便の迅速抗原検査やPCR法（遺伝子検査）。 ・治療：特異的治療はなく、補液が中心。高齢者では脱水や吐物の誤嚥による肺炎・窒息に注意する。 ・消毒：エンベロープをもたないためアルコールが効きにくく、次亜塩素酸ナトリウムや85℃・1分以上の加熱が有効である。

腸炎ビブリオとの比較

・腸炎ビブリオは好塩性の細菌で、海水温が上がる夏季に魚介類の生食によって起こる。潜伏期は10〜24時間程度で、上腹部の激しい腹痛、水様下痢、発熱を伴うことが多い。多くは自然軽快する。生食用魚介類の衛生基準の整備などにより、近年は患者数が大きく減っている。

下痢と電解質・酸塩基平衡

・腸液にはHCO3−が多く含まれるため、下痢が続くと高Cl性（アニオンギャップ正常）代謝性アシドーシスや低K血症を生じる。これに対し、嘔吐では胃酸（HCl）を失うため低Cl性代謝性アルカローシスになる。 ・BUN/Cr比の上昇（おおむね20以上）は腎前性の要因（脱水など）を示唆する。

経口補水療法（ORT）

・経口補水液はNaとブドウ糖を一定比率で含み、SGLT1による共輸送を利用して水分吸収を促す。スポーツドリンクは糖が多くNaが少ないため、脱水の補正にはORSの方が適している。 ・軽度〜中等度の脱水で経口摂取が可能なら第一選択となる。重度脱水、意識障害、持続する嘔吐などで経口摂取できない場合は経静脈輸液を行う。