咳はひどいのに胸の音は静か―マイコプラズマ肺炎を「確定」させる検査とは

所見の整理

・5歳男児。3日前から39℃の発熱と強い乾性咳嗽があり、診察中も刺激性の咳が目立つ。 ・聴診では明らかな副雑音（ラ音）を聴取しない。 ・白血球9,000で好中球の左方移動（桿状核球の増加）はなく、CRP 3.5 mg/dLと中等度の上昇にとどまる。 ・寒冷凝集反応1,024倍と著明な高値。 ・胸部エックス線写真では右下肺野に浸潤影がみられる。

診断へのプロセス

「強い乾性咳嗽があるのに聴診所見が乏しい（画像所見と身体所見が解離する）」「白血球数が正常範囲で、細菌性肺炎ほど炎症反応が強くない」という特徴は、細菌性（定型）肺炎ではなく非定型肺炎を示唆する。日本呼吸器学会の市中肺炎ガイドラインでも、60歳未満、基礎疾患がない、頑固な咳、胸部聴診所見が乏しい、痰がない（迅速診断で原因菌が証明されない）、末梢血白血球数が1万/μL未満、といった項目が非定型肺炎を疑う手がかりとして挙げられている。非定型肺炎の原因のうち、幼児〜学童・青年に最も多いのはマイコプラズマ（Mycoplasma pneumoniae）であり、寒冷凝集反応の著明な上昇もこれを支持する。以上からマイコプラズマ肺炎が最も考えられる。

設問の考え方

寒冷凝集反応はマイコプラズマ感染でよく上昇するが、他のウイルス感染症などでも陽性になりうる非特異的な検査であり、陽性率も半数程度にとどまるため、これだけでは確定診断にならない。確定診断には、病原体そのものを検出する方法（遺伝子検査・抗原検査）か、病原体に特異的な抗体の上昇を示す方法が必要である。マイコプラズマは細胞壁をもたない微小な細菌で、特殊培地（PPLO培地）での培養に1〜3週間ほどかかるため、日常診療の確定診断には適さない。そこで、ペア血清による血清抗体価の測定と、咽頭ぬぐい液を用いた迅速検査（抗原検査や、LAMP法・PCR法などの核酸増幅検査）が確定診断に用いられる。

正解変更について

出題当時は血清抗体価のみが正解とされていた。その後、咽頭ぬぐい液を用いた迅速検査（核酸増幅検査や抗原検査）が保険診療で広く使われるようになり、確定診断法として確立したことから、現在では血清抗体価と咽頭ぬぐい液迅速検査の2つを正解とするのが妥当と判断され、正解が変更されている。

マイコプラズマ肺炎の概要

・病原体：Mycoplasma pneumoniae。自己増殖能をもつ最小クラスの細菌で、細胞壁を欠く。 ・好発：幼児期後半〜学童期・青年期に多い。飛沫感染・接触感染で広がり、潜伏期は2〜3週間と長い。家族内や学校で流行しやすい。 ・症状：発熱、全身倦怠感、頭痛に続いて、乾いた頑固な咳が出る。咳は解熱後も長く（3〜4週間）続くことがある。全身状態が比較的よいのに画像上は肺炎像がある、いわゆる「歩ける肺炎（walking pneumonia）」となることも多い。 ・身体所見：胸部聴診所見が乏しく、画像所見と解離しやすい。 ・検査：白血球数は正常〜軽度増加、CRPは軽度〜中等度上昇。AST・ALT・LDHの一過性上昇を伴うことがある。寒冷凝集反応はおよそ半数で上昇するが非特異的である。 ・画像：すりガラス影や気管支壁の肥厚、区域性の浸潤影など多彩。 ・肺外合併症：中耳炎、多形紅斑・Stevens-Johnson症候群、溶血性貧血（寒冷凝集素による）、心筋炎、脳炎・Guillain-Barré症候群、肝機能障害など。

診断法の整理

・核酸増幅検査（LAMP法、PCR法）：咽頭ぬぐい液などで病原体遺伝子を検出。感度・特異度が高く、早期診断に有用。 ・抗原検査（イムノクロマト法）：咽頭ぬぐい液で迅速に判定できるが、感度はやや低い。 ・血清抗体価：PA法・CF法ではペア血清で4倍以上の上昇を確認するのが確実。IgM迅速キットは偽陽性や感染後の長期陽性に注意。 ・培養：PPLO培地で可能だが時間がかかり、日常診療ではほとんど行わない。 ・寒冷凝集反応：補助的な検査にとどまる。

治療

細胞壁をもたないため、細胞壁合成を阻害するβ-ラクタム系抗菌薬（ペニシリン系・セフェム系）は無効である。第一選択はマクロライド系抗菌薬（小児ではクラリスロマイシン、アジスロマイシンなど）。マクロライド耐性株が問題となっており、効果が乏しい場合は8歳以上ではテトラサイクリン系（ミノサイクリンなど：8歳未満では歯の着色・エナメル質形成不全のため原則避ける）、またはトスフロキサシン（小児に使えるニューキノロン系）を用いる。