夜明けの胸痛と消えるST上昇―冠攣縮性狭心症にβ遮断薬が使えない理由
第107回医師国家試験 I問題 第55問
国試問題にチャレンジ
55歳の男性。胸痛を主訴に来院した。3年前から脂質異常症のため外来通院中である。今朝5時に圧迫感を伴う胸痛を布団の中で自覚したため受診した。胸痛は3分間続いたが受診時には自覚症状はない。脈拍72/分。血圧122/80 mmHg。心音に異常を認めない。心電図検査を実施しようとしたところ急に胸痛が出現したが，ニトログリセリン錠の舌下投与で速やかに消失した。胸痛出現時と消失後の心電図（A）（B）を別に示す。緊急に施行した冠動脈造影では冠動脈の閉塞や有意な狭窄は認められない。 治療薬で適切なのはどれか。
- a.α遮断薬
- b.β遮断薬
- c.カルシウム拮抗薬
- d.アンジオテンシン変換酵素阻害薬
- e.非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
夜間から早朝の安静時に起こる胸痛で、ニトログリセリンが著効し、発作時のみ一過性にST上昇を示し、冠動脈造影で有意狭窄がない場合は、冠攣縮性狭心症（異型狭心症）を考えます。病態は心外膜冠動脈の平滑筋の過剰収縮であり、L型カルシウムチャネルを遮断して平滑筋収縮を抑える長時間作用型カルシウム拮抗薬が予防の第一選択で、必要に応じて長時間作用型硝酸薬やニコランジルを併用します。β遮断薬は冠動脈のβ2拡張作用を遮断してα収縮を優位にし、攣縮を増悪させうるため単独投与は避けます。最大の危険因子である喫煙への対策も重要で、診断が難しい場合はアセチルコリンなどによる冠攣縮誘発試験が用いられます。労作性狭心症との病態・心電図・治療薬の違いを対比して理解することは、胸痛患者への適切な薬剤選択と致死的合併症の予防に直結します。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・55歳男性、脂質異常症で通院中（冠危険因子あり）。 ・早朝5時、就寝中（安静時）に圧迫感を伴う胸痛が出現し、3分ほどで自然に治まった。労作とは無関係である。 ・診察中に再び胸痛が起こり、ニトログリセリン舌下で速やかに消失した。 ・発作時の心電図（A）では、I、aVL、V1〜V5誘導を中心に著明なST上昇（T波の増高を伴う）がみられ、III・aVFには対側性（鏡像）変化とみられるST低下がある。胸痛消失後の心電図（B）ではST変化がほぼ消え、ほぼ正常に戻っている。 ・緊急冠動脈造影で、閉塞や有意狭窄はない。
診断へのプロセス
突然の胸痛ではまず急性冠症候群、急性大動脈解離、肺血栓塞栓症、緊張性気胸などの致死的疾患を考える。しかし本例は数分で症状が消え、発作時のST上昇も発作後には元に戻っている（一過性）。持続的な閉塞で起こる急性心筋梗塞であればST上昇は持続し、やがて異常Q波などへ進展するはずであり、冠動脈造影でも閉塞は認められない。 安静時、特に夜間から早朝にかけて起こり、ニトログリセリンが著効し、発作時に一過性のST上昇を示し、器質的狭窄がない――これらは冠動脈の一過性の強い収縮（冠攣縮）で起こる冠攣縮性狭心症の典型像である。発作時にST上昇を示すものを特に異型狭心症（Prinzmetal狭心症）と呼ぶ。比較的太い心外膜冠動脈が攣縮して一時的にほぼ完全閉塞に近い状態となるため、その灌流域に貫壁性虚血が生じ、ST上昇として現れる。本例ではST上昇が前壁中隔から側壁（I、aVL、V1〜V5）に及んでおり、左冠動脈前下行枝領域の攣縮が考えられる。 なお、早朝安静時の胸痛でニトログリセリンが効く病態としては食道運動異常（食道痙攣）なども鑑別に挙がるが、本例は発作時の心電図で虚血性変化が捉えられているため、冠攣縮性狭心症と判断できる。確定が難しい場合には、アセチルコリンやエルゴノビン（エルゴメトリン）を冠動脈内に注入して攣縮を誘発する冠攣縮誘発試験が行われる。
設問の考え方
問われているのは再発予防のための治療薬である。冠攣縮の本態は冠動脈の血管平滑筋の過剰な収縮であるため、平滑筋の収縮を抑える薬剤、すなわちカルシウム拮抗薬（および長時間作用型硝酸薬など）が第一選択となる。反対に、冠攣縮を悪化させる薬剤（β遮断薬の単独投与）を避けることも重要な知識である。
選択肢考察
- ×a. α遮断薬
α1遮断薬は血管平滑筋のα1受容体を遮断して末梢血管を拡張させる薬で、高血圧、前立腺肥大症に伴う排尿障害、褐色細胞腫の術前管理などに用いられる。交感神経α作用は冠攣縮の一因になり得るが、冠攣縮の主要な機序は血管平滑筋自体の過収縮（内皮機能障害やRhoキナーゼ活性化などによる）であり、α遮断薬の攣縮予防効果は示されていない。冠攣縮性狭心症の標準治療薬ではない。
- ×b. β遮断薬
β遮断薬は心拍数と心収縮力を下げて心筋酸素消費量を減らすため、労作性狭心症や心筋梗塞後、慢性心不全では有用である。しかし冠動脈ではβ2受容体を介した血管拡張作用が遮断され、相対的にα受容体を介した収縮作用が優位となるため、冠攣縮を誘発・増悪させるおそれがある。冠攣縮性狭心症ではβ遮断薬の単独投与は避けるべき（禁忌と扱われる）である。器質的狭窄を合併して併用が必要な場合は、カルシウム拮抗薬と組み合わせて用いる。
- ○c. カルシウム拮抗薬
カルシウム拮抗薬は血管平滑筋のL型カルシウムチャネルを遮断し、細胞内へのCa2+流入を抑えることで平滑筋の収縮を抑制し、冠動脈を拡張させる。冠攣縮の本態である平滑筋の過収縮を直接抑えるため、発作の予防効果が高く、冠攣縮性狭心症の第一選択薬である。発作は夜間〜早朝に多いため、長時間作用型の製剤を用い、就寝前の服用などで発作の起こりやすい時間帯をカバーする。効果不十分なら長時間作用型硝酸薬などを併用する。
- ×d. アンジオテンシン変換酵素阻害薬
ACE阻害薬はアンジオテンシンIからアンジオテンシンIIへの変換を阻害する降圧薬で、高血圧、心不全、心筋梗塞後の心室リモデリング抑制、糖尿病性腎症などで予後改善効果が示されている。しかし冠攣縮の発作を予防するという確立したエビデンスはなく、冠攣縮性狭心症の治療薬として選ぶものではない。
- ×e. 非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉
NSAIDsはシクロオキシゲナーゼ（COX）を阻害し、アラキドン酸からのプロスタグランジン産生を抑えることで消炎・鎮痛・解熱作用を示す。胸痛をきたす疾患の中では急性心膜炎の治療に用いられるが、冠動脈平滑筋の攣縮を抑える作用はなく、冠攣縮性狭心症の治療にはならない。
冠攣縮性狭心症の概要
・心外膜の比較的太い冠動脈が一過性に異常収縮（攣縮）して心筋虚血を起こす病態である。日本人を含む東アジア人に多いとされる。 ・誘因・危険因子：喫煙が最大の危険因子であり、ほかに飲酒、過換気、寒冷刺激、精神的ストレス、脂質異常症などが関与する。 ・特徴：安静時、特に夜間から早朝に発作が多い（自律神経の変動が関与）。数分〜15分程度の胸痛で、ニトログリセリンが著効する。 ・心電図：発作時にST上昇（完全閉塞に近い攣縮による貫壁性虚血）またはST低下（不完全な攣縮による心内膜下虚血）を示し、発作後は正常化する。発作時にST上昇を示すものを異型狭心症と呼ぶ。発作が捉えにくい場合はホルター心電図が有用である。 ・診断：発作時の心電図変化の記録が重要。確定できないときは冠動脈造影時にアセチルコリンやエルゴノビンを用いた冠攣縮誘発試験を行う。 ・合併症：攣縮が長引くと急性心筋梗塞や、心室頻拍・心室細動などの致死性不整脈、突然死の原因となる。
治療
・禁煙など生活習慣の是正（最重要）。 ・発作時：ニトログリセリン舌下または口腔内噴霧。 ・予防：長時間作用型カルシウム拮抗薬が第一選択。必要に応じて長時間作用型硝酸薬、ニコランジルを併用する。 ・避けるべき薬剤：β遮断薬の単独投与（攣縮を増悪させうる）。
労作性狭心症との対比
・労作性狭心症：器質的狭窄により労作時に酸素需要が供給を上回って起こる。発作時心電図は主にST低下。β遮断薬が有効。 ・冠攣縮性狭心症：器質的狭窄は目立たないことが多い。安静時・早朝に発作。ST上昇を示しうる。カルシウム拮抗薬が有効で、β遮断薬単独は避ける。
POINT
・安静時（夜間〜早朝）の胸痛、ニトログリセリン著効、発作時の一過性ST上昇、冠動脈造影で有意狭窄なし → 冠攣縮性狭心症（異型狭心症）。 ・予防薬の第一選択はカルシウム拮抗薬（長時間作用型）。硝酸薬、ニコランジルも用いる。 ・β遮断薬は冠攣縮を誘発・増悪させうるため単独投与は避ける。 ・最大の危険因子は喫煙であり、禁煙指導が重要。