「聞き返し」は耳からのSOS―平坦なティンパノグラムが語る滲出性中耳炎

所見の整理

・3歳の男児：幼児は耳管が太く短く水平に近いこと、アデノイドが大きいこと、上気道感染を繰り返すことから、中耳炎を起こしやすく、治りにくい年代である。 ・急性中耳炎に罹患後：急性炎症が治まった後も中耳腔に液体が残ることがある。 ・聞き返しが多くなった：難聴の出現を示す。幼児は自分で「聞こえにくい」と訴えることが少なく、聞き返し、呼んでも振り向かない、テレビの音を大きくする、といった行動の変化で気づかれることが多い。 ・インピーダンスオージオメトリ（ティンパノメトリ）：外耳道の圧を変化させながら鼓膜の動きやすさ（コンプライアンス）を測る検査である。提示された結果はピークをもたない平坦な曲線で、B型に相当する。

診断に至るプロセス

B型ティンパノグラムは、どの圧をかけても鼓膜がほとんど動かないことを意味し、中耳腔に液体が貯留して鼓膜の振動が妨げられている状態が代表的な原因である。急性中耳炎後に、耳痛や発熱といった急性炎症症状を伴わずに難聴だけが目立ってきたという経過と合わせると、中耳腔に滲出液が残った滲出性中耳炎が最も考えられる。

設問の考え方

ティンパノグラムの型と疾患を対応させることが鍵である。耳痛・耳漏・発熱など急性症状のない「難聴のみ」の幼児で、急性中耳炎の後に起こった経過、そしてB型の結果がそろえば、滲出性中耳炎を選ぶ。

ティンパノメトリの型

外耳道に加える圧を＋200～－400 daPa程度で変化させ、鼓膜のコンプライアンス（動きやすさ）を記録する。 ・A型：0 daPa付近にピークがある正常型。 ・As型：ピークはあるが低い。耳小骨の固着（耳硬化症など）で鼓膜が動きにくい。 ・Ad型：ピークが異常に高い。耳小骨連鎖の離断や鼓膜の菲薄化。 ・B型：ピークのない平坦型。中耳腔の液体貯留（滲出性中耳炎）が代表。鼓膜穿孔でも平坦になるが、その場合は等価容積が大きくなる。 ・C型：ピークが陰圧側（おおむね－100 daPa以下）にずれる。耳管狭窄などで中耳腔が陰圧になった状態で、滲出性中耳炎の初期や治りかけでみられる。

滲出性中耳炎

・病態：耳管機能障害により中耳の換気が悪くなり、中耳腔が陰圧となって滲出液が貯留する。 ・背景因子：小児では急性中耳炎の後遺、アデノイド増殖症、上気道炎、アレルギー性鼻炎、副鼻腔炎、口蓋裂、Down症候群など。成人・高齢者では上咽頭癌による耳管閉塞を必ず鑑別する（特に片側性の場合）。 ・症状：難聴（伝音難聴）、耳閉感。耳痛や発熱はない。小児では言語発達への影響が問題となる。 ・所見：鼓膜の陥凹、光錐の消失、鼓膜を透かして見える液面や気泡、鼓膜の色調変化（黄色・琥珀色）。オージオグラムでは気骨導差（air-bone gap）を伴う伝音難聴。 ・治療：小児では自然治癒も多いため、発症から3か月程度は経過観察しつつ原因となる鼻・副鼻腔疾患を治療する。難聴が持続する例、鼓膜の病的変化がある例では鼓膜換気チューブ留置術を行う。鼓膜切開も選択肢であり、反復例ではアデノイド切除術を考慮する。