陣痛の「間欠」が消えたとき―分娩中の持続痛が告げる常位胎盤早期剝離

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  前置胎盤

   誤り。前置胎盤は胎盤が子宮下部に付着し、内子宮口の一部または全部を覆う状態である。典型的には妊娠後期に、腹痛を伴わない（無痛性の）反復する性器出血で発症する。本例は持続性の腹痛が主症状で、性器出血は少量の血性分泌物にとどまり、超音波像でも胎盤は内子宮口を覆っていない。また前置胎盤は妊娠中の超音波検査で通常診断されており、経腟分娩を目指して陣痛発来を待つことはない。

2. ×b.  子宮破裂

   誤り。子宮破裂は、帝王切開や子宮筋腫核出術などの子宮手術歴、過強陣痛、子宮収縮薬の過量投与、分娩停止などを背景に起こることが多い。破裂前には過強陣痛や、収縮輪（Bandl収縮輪）の上昇、下腹部の強い圧痛、苦悶様症状といった切迫子宮破裂の徴候がみられ、破裂すると陣痛が急に弱まる・消失し、腹腔内出血によるショックや、腹壁から胎児部分を直接触れるなどの所見を呈する。本例には子宮手術歴の記載がなく、胎児心拍数陣痛図でも子宮収縮が続いており、画像上も子宮壁の連続性の途絶や腹腔内への胎児の脱出は示されていない。

3. ×c.  羊水塞栓症

   誤り。羊水塞栓症は、分娩中〜分娩直後に羊水成分が母体循環に流入し、アナフィラキシー様の反応を引き起こす重篤な疾患である。突然の呼吸困難、胸痛、チアノーゼ、血圧低下、意識障害、けいれんなどで急激に発症し、短時間で心肺停止や重篤な播種性血管内凝固（DIC）・弛緩出血に至る。本例の主症状は持続性の腹痛であり、呼吸循環の急激な破綻を示す記載はない。また羊水塞栓症では胎盤後血腫のような子宮内の画像所見はみられない。

4. ×d.  HELLP症候群

   誤り。HELLP症候群は、溶血（Hemolysis）、肝酵素上昇（Elevated Liver enzymes）、血小板減少（Low Platelets）を3徴とする妊娠関連疾患で、妊娠高血圧症候群に合併することが多い。心窩部痛・右季肋部痛、悪心・嘔吐、倦怠感で発症することが多い。診断には血液検査（LDH・ビリルビン上昇、AST・ALT上昇、血小板減少）が必須だが、本例では検査値が示されておらず、妊娠経過も順調で高血圧の記載もない。HELLP症候群は常位胎盤早期剝離を合併することがあるが、本例の画像所見と臨床経過から最も考えられる診断は常位胎盤早期剝離そのものである。

5. ○e.  常位胎盤早期剝離

   正しい。分娩経過中に突然生じた持続性の腹痛と気分不快、超音波で胎盤の肥厚と胎盤後面の不均一なエコー領域（胎盤後血腫）、胎児心拍数陣痛図で基線細変動の減少と反復する遅発一過性徐脈という組合せは、常位胎盤早期剝離に典型的である。剝離した胎盤は母体とのガス交換ができなくなるため、胎児は急速に低酸素状態に陥る。また胎盤後血腫から組織因子が母体血中に流入して消費性の凝固障害（DIC）を起こしやすく、母体にとっても生命に関わる。性器出血は子宮内に血液が貯留するため外出血が少ないことが多く、出血量と重症度が一致しない点に注意する。超音波で血腫が明らかでない例も多く、画像で否定できないことも重要である。胎児が生存していれば、多くは緊急帝王切開による急速遂娩の適応となる。