転んで手をついた子どもの肘―骨折線の「高さ」で見抜く上腕骨顆上骨折

画像所見

正面像（A）では、上腕骨遠位部の顆部より近位（骨幹端部）を横切る骨折線があり、骨片が重なり合って骨幹端の輪郭が乱れている。骨折線は外側だけでなく内側まで達している。橈骨頭・尺骨近位部の形態には異常がない。 側面像（B）では、上腕骨遠位の骨幹端部で骨が完全に断裂し、遠位骨片（上腕骨小頭の骨端核を含む顆部）が近位骨片に対して後方へ大きく転位している。遠位骨片と橈骨・尺骨の位置関係（関節の適合）は保たれており、肘関節自体は脱臼していない。前腕骨にも骨折はみられない。

診断の考え方

小児の肘外傷のエックス線写真を読むときは、①骨折線がどこにあるか（関節外の骨幹端か、関節内に及ぶ顆部か、成長軟骨板か）、②上腕骨遠位部と前腕骨の位置関係（関節の脱臼の有無）、③前腕骨の骨折や橈骨頭脱臼の有無、を順に確認する。本例は、骨折線が関節面より近位の顆上部を横断し、遠位骨片が後方へ転位した伸展型の上腕骨顆上骨折である。小児の肘周辺骨折で最も頻度が高く、典型的には手をついて転倒し、肘が過伸展されて生じる。

上腕骨顆上骨折

・好発：幼児〜学童期（おおむね 5〜8歳頃）。小児の肘周辺骨折の中で最も多い。 ・受傷機転：肘伸展位で手をついて転倒。伸展型（遠位骨片が後方へ転位）が大部分を占め、屈曲型はまれである。 ・分類（Gartland分類）：Ⅰ型は転位なし、Ⅱ型は後方の骨皮質が連続した転位あり、Ⅲ型は完全転位。 ・合併症： 　上腕動脈損傷（橈骨動脈の拍動消失、末梢循環障害） 　神経損傷（正中神経・前骨間神経、橈骨神経、屈曲型や鋼線刺入時には尺骨神経） 　コンパートメント症候群 → Volkmann拘縮 　内反肘（遠位骨片の内反・回旋変形が残ることによる。最も多い変形治癒） ・治療：転位の小さいものはギプス固定、転位の大きいものは徒手整復と経皮的鋼線固定。

コンパートメント症候群の徴候（5P）

疼痛（pain）、蒼白（pallor）、脈拍消失（pulselessness）、感覚異常（paresthesia）、麻痺（paralysis）。特に他動的に手指を伸展したときの強い痛みは早期の重要な徴候であり、脈が触れても否定できない。

小児肘のエックス線読影のポイント

・肘周辺には複数の骨端核（小頭、橈骨頭、内側上顆、滑車、肘頭、外側上顆）があり、出現時期を知っておくと骨片と骨端核を区別しやすい。判断に迷うときは健側と比較する。 ・側面像での fat pad sign（関節内血腫により脂肪体が押し上げられて見える所見）は、骨折線がはっきりしない潜在骨折の手がかりとなる。 ・側面像で上腕骨前縁の延長線（anterior humeral line）が小頭の中央 1/3 を通らない場合は、顆上骨折による転位を疑う。