7歳女児の乳房腫大―最初の一手は「手のエックス線」で骨年齢を見る

問われていること

7歳の女児に両側の乳房腫大がみられる。この年齢の乳房発育は、病的意義の乏しい早発乳房（早期乳房発育症、premature thelarche）の場合もあれば、治療を要する思春期早発症（性早熟症）の初発症状である場合もある。両者を振り分けるために、最初に行うべき簡便でスクリーニング的な検査が問われている。

考え方

思春期早発症では、性ステロイド（女児ではエストロゲン）の作用が早くから持続的に加わるため、身長の伸び（成長率）が加速し、同時に骨の成熟も進む。骨成熟の程度は「骨年齢」として評価でき、左手（手根骨・指骨の骨端核）のエックス線写真を標準図譜と比べることで判定する。 ・骨年齢が暦年齢より明らかに進んでいる → 性ステロイドが持続的に作用していると考え、思春期早発症を疑って内分泌検査（LH・FSH・エストラジオール、GnRH〈ゴナドトロピン放出ホルモン〉負荷試験）へ進む。 ・骨年齢が暦年齢相当で、成長率の加速もない → 早発乳房の可能性が高く、経過観察とすることが多い。 このように、手エックス線撮影は被曝がごくわずかで侵襲も少なく、しかも次の検査へ進むべきかを判断する材料になるため、「まず行う」検査としてふさわしい。 頭部MRI、腹部超音波検査、hCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）・プロラクチン測定は、思春期早発症やその他の疾患が疑われ、原因を詳しく調べる段階で選ぶ検査であり、最初の一手ではない。

早発乳房（早期乳房発育症）

・乳房の発育だけが早期にみられ、他の二次性徴（陰毛、初経）を伴わない状態。2歳ころまでの乳幼児に多い。 ・成長率の加速や骨年齢の促進はなく、乳房は自然に退縮するか大きくならずにとどまることが多い。一部は思春期早発症へ移行するため経過観察が必要である。

思春期早発症（性早熟症）

・二次性徴が通常より著しく早く出現する状態。女児は乳房発育、男児は精巣の増大で始まることがほとんどである。 ・わが国の中枢性思春期早発症の診断の手引きでは、女児ではおよそ「7歳6か月未満の乳房発育」「8歳未満の陰毛発生」「10歳6か月未満の初経」などが目安とされる。本問の7歳女児の乳房腫大は、この目安に当てはまりうる年齢であり、鑑別のための検査が必要となる。 ・女児では特発性の中枢性（ゴナドトロピン依存性）が大部分を占める。男児では器質的疾患（脳腫瘍など）の頻度が相対的に高い。 ・放置すると、早い時期に骨端線が閉じて最終身長が低くなる（小児期には高身長でも成人時は低身長となる）ほか、早すぎる月経などによる心理社会的な問題が生じる。 ・中枢性の治療にはGnRHアナログ（持続投与により下垂体のGnRH受容体を脱感作させ、ゴナドトロピン分泌を抑える）を用いる。

分類と検査の流れ

1. 問診・診察（二次性徴の段階をタナー分類で評価、成長曲線で成長率を確認） 2. 手エックス線撮影による骨年齢評価 3. 血中LH・FSH・エストラジオール、GnRH負荷試験 　・LH優位の思春期型反応 → 中枢性 → 頭部MRIで視床下部過誤腫・脳腫瘍などを検索 　・ゴナドトロピン抑制＋性ステロイド高値 → 末梢性 → 腹部超音波・CTで卵巣・副腎を検索（マッキューン・オルブライト症候群、卵巣腫瘍など） 4. 男児ではhCG産生腫瘍も鑑別に挙げ、血中hCGを測定する。