痛みが「移動」したら待ってはいけない―診療所で虫垂炎を疑ったときの一手

所見の整理

・35歳男性。前日に上腹部痛で受診し、上腹部に軽い圧痛があった。 ・腹痛は増悪し、今朝から痛みの部位が右下腹部へ移動した。 ・本日の診察では右下腹部に限局した圧痛がある。

診断へのプロセス

「心窩部（みぞおち）から始まり、数時間〜1日ほどで右下腹部へ移る腹痛」は、急性虫垂炎の典型的な経過である。これは痛みの性質の変化で説明できる。 ・初期：虫垂の内腔が閉塞して内圧が上がると、その刺激は自律神経（内臓求心線維）を介して伝わる。虫垂は発生学的に中腸由来で、内臓痛は正中の心窩部〜臍周囲に、場所のはっきりしない鈍痛として感じられる（関連痛を含む）。 ・進行期：炎症が虫垂の漿膜を越えて周囲の壁側腹膜に及ぶと、体性神経を介した体性痛となり、病変の真上である右下腹部に限局した鋭い痛み・圧痛として感じられる。 つまり「痛みの移動＋右下腹部の限局した圧痛」は、炎症が壁側腹膜に波及した段階まで進んだことを示す所見であり、急性虫垂炎が強く疑われる。

設問の考え方

問われているのは、診療所の医師として「次に何をするか」である。急性虫垂炎が強く疑われる状態で時間をおくと、虫垂の壊疽・穿孔から膿瘍形成や汎発性腹膜炎へ進展する危険がある。確定診断のための検査（血液検査、腹部超音波検査、CTなど）と、必要に応じた緊急手術を速やかに行える体制が必要であり、それらを持たない診療所では、手術が可能な医療機関へ早期に紹介するのが最も適切である。

急性虫垂炎の概要

・虫垂の内腔が糞石やリンパ組織の増生などで閉塞し、内圧上昇と細菌感染によって炎症を来す。10〜20歳代に多いが、どの年齢にも起こる。 ・病理学的に、カタル性（粘膜にとどまる）→蜂窩織炎性（全層に及ぶ）→壊疽性（壁が壊死する）と進行し、穿孔すると膿瘍形成や汎発性腹膜炎を来す。

症状の典型的な順序

心窩部〜臍周囲の痛み → 食欲不振・悪心・嘔吐 → 右下腹部への痛みの移動 → 発熱。

身体所見

・McBurney点：臍と右上前腸骨棘を結ぶ線の外側1/3の点。圧痛の代表的部位。 ・Lanz点：左右の上前腸骨棘を結ぶ線の右1/3の点。 ・Rovsing徴候：左下腹部を圧迫すると右下腹部に痛みが出る。 ・Rosenstein徴候：左側臥位にすると右下腹部の圧痛が強くなる。 ・Blumberg徴候（反跳痛）：圧迫した手を急に離すと痛みが増す。腹膜刺激症状を示す。 ・筋性防御：腹膜炎の存在を示唆する。 ・腸腰筋徴候（psoas sign）：右股関節を伸展させると痛む。後腹膜側に位置する虫垂の炎症で陽性になりやすい。

検査

・血液検査：白血球増加（好中球優位、核の左方移動）、CRP上昇。CRPは発症早期には上昇が遅れることがある。 ・腹部超音波検査：腫大した虫垂（外径6mm以上が目安）、糞石、周囲の液体貯留。被曝がなく小児・妊婦でも第一選択となる。 ・腹部CT：診断精度が高く、穿孔・膿瘍の有無の評価にも有用。

治療

・原則は虫垂切除術（腹腔鏡下手術が広く行われる）。 ・合併症のない軽症例では抗菌薬による保存的治療も選択肢となるが、再発があり得る。 ・膿瘍を形成した例では、抗菌薬とドレナージで炎症を落ち着かせてから待機的に切除する方法（interval appendectomy）がとられることがある。

鑑別診断

右下腹部痛を来す疾患として、憩室炎（盲腸・上行結腸）、回盲部の感染性腸炎（エルシニアなど）、Crohn病、尿管結石、メッケル憩室炎などがある。女性では異所性妊娠、卵巣囊腫茎捻転、骨盤内炎症性疾患などの婦人科疾患も必ず考慮する（本例は男性なので対象外）。