生後1か月の発熱は「待たない」―哺乳不良と不機嫌が告げる重症細菌感染症

所見の整理

・年齢：生後1か月。生後3か月未満の乳児の発熱（38.0℃以上）は、重症細菌感染症の可能性を常に考えなければならない特別な状況である。 ・症状：2日前からの38℃台の発熱、哺乳不良、終日の不機嫌。哺乳不良と不機嫌は、この月齢の乳児における全身状態不良（ill-appearing）を示すサインとして重要である。 ・咳嗽・鼻汁なし、咽頭発赤なし、同胞なし、両親にも発熱・感冒症状なし：かぜなどのウイルス性上気道炎を示唆する所見や、家族内の感染源がない。 ・バイタルサイン：体温38.7℃。心拍数128/分、呼吸数30/分、SpO2 96%は乳児としておおむね正常範囲で、現時点で呼吸・循環は保たれている。 ・身体所見：心音・呼吸音正常、腹部所見正常、皮疹なし。身体診察では明らかな感染巣（フォーカス）が見当たらない。 ・血液検査：白血球19,300/μLと増加し、好中球が約80%（桿状核好中球15%）を占める。桿状核球（幼若な好中球）の増加は核の左方移動と呼ばれ、細菌感染を示唆する。CRP 5.2 mg/dLと炎症反応も明らかに上昇している。

診断へのプロセス

感冒症状がなく、身体診察で感染巣が特定できない発熱であり、好中球優位の白血球増加（左方移動を伴う）とCRP上昇から、重症細菌感染症を強く疑う。この月齢で鑑別すべき代表は、尿路感染症（腎盂腎炎を含む；この月齢の重症細菌感染症で最も頻度が高い）、菌血症・敗血症、細菌性髄膜炎である。起炎菌としては大腸菌、B群レンサ球菌（GBS）などが重要である。乳児早期の髄膜炎では大泉門膨隆や項部硬直といった典型的な所見がはっきりしないことが多く、「哺乳不良」「不機嫌」だけが手がかりになることもある。

設問への考え方

生後早期の乳児は免疫機能が未熟で、細菌感染が急速に敗血症や髄膜炎へと進行し、短時間で状態が悪化しうる。そのため、入院のうえで血液培養、尿検査・尿培養（カテーテル採尿など清潔な方法で採取）、髄液検査を行って感染巣と起炎菌の特定を試み、培養検体の採取後ただちに経静脈的に抗菌薬を開始する（経験的治療）のが標準的な対応である。外来での経過観察や経口薬での治療は適さない。

乳児早期の発熱の考え方

生後3か月未満の乳児では、38.0℃以上の発熱を重く受け止める。この時期の乳児は免疫機能が未熟で、感染が局所にとどまりにくく、全身へ波及しやすい。母体から胎盤を通じて移行したIgG抗体により一部のウイルス感染症からはある程度守られているが、細菌感染症に対する防御は十分ではない。一方で、症状や身体所見が乏しく、感染巣が分かりにくいことが多い。

重症細菌感染症（SBI）を疑う手がかり

・全身状態：哺乳不良、不機嫌、活気がない（ぐったりしている）、あやしても笑わないなど ・バイタルサイン：頻脈、頻呼吸、末梢冷感・毛細血管再充満時間の延長、低体温 ・検査：白血球数の増加（あるいは著明な減少）、核の左方移動、CRPやプロカルシトニンの上昇、尿検査での膿尿・細菌尿 これらを組み合わせて重症度を評価する。月齢が低いほど、また全身状態が不良であるほど、入院のうえで精査・治療を行う方針とする。

乳児早期の主な重症細菌感染症と起炎菌

・尿路感染症：最も頻度が高い。主に大腸菌。発熱以外の症状に乏しいことが多く、清潔な方法で採取した尿での検査・培養が必須である。 ・菌血症・敗血症：大腸菌、B群レンサ球菌など。 ・細菌性髄膜炎：B群レンサ球菌、大腸菌など（リステリアも古典的な起炎菌として挙げられる）。項部硬直などの髄膜刺激症状が出にくく、大泉門膨隆、けいれん、哺乳不良、不機嫌が手がかりとなる。

入院後の標準的な対応

血液培養、尿検査・尿培養、髄液検査（細胞数・糖・蛋白・培養）などを行い、検体採取後は結果を待たずに、想定される起炎菌をカバーする抗菌薬を経静脈的に開始する。培養結果と臨床経過に応じて抗菌薬を調整する。