「よく効いていますね」では済まされない―処方ミスが判明したとき医師が最初に口にすべき言葉

状況の整理

33歳の女性。不安感・不眠・頭重感に対し、担当医はジアゼパム（ベンゾジアゼピン系抗不安薬）を1回2 mg・1日3回（計6 mg/日）で処方するつもりだった。ところが電子カルテの記録では1回5 mg・1日3回（計15 mg/日）で処方箋が交付されていた。2週間後、症状は軽くなったものの、日中の強い眠気とふらつきが出現している。

何が起きたか

・誤りが生じたのは、薬局での調剤の段階ではなく、医師が処方箋を作成・交付した段階である（電子カルテの処方履歴で確認されている）。 ・1日15 mgは添付文書上の用量範囲内で保険診療でも処方可能な量であり、それ自体が危険な過量とまではいえない。しかし医師の意図の2.5倍の量であり、患者に現れている眠気・ふらつきはベンゾジアゼピン系薬の用量依存性の副作用（鎮静作用・筋弛緩作用）として説明がつく。つまり、医師の処方ミスが患者に実害を及ぼした医療事故である。

問われていること

処方ミスが判明した場面で、担当医が「まず」患者にかけるべき言葉が問われている。

考え方

医療上の誤りが判明したら、速やかに、誠実に、事実をありのまま患者（必要に応じて家族）に説明し、謝罪することが原則である。誤りを隠す、他者（薬局など）に責任を転嫁する、患者の体質の問題にすり替える、といった対応は、患者の知る権利と信頼関係を損ない、医療倫理上許されない。事実の説明と謝罪を行ったうえで、減量などの適切な処置、症状の経過観察、転倒への注意喚起、院内の医療安全部門への報告（インシデント・アクシデント報告）と再発防止策の検討を進める。

医療事故・医療過誤発生時の対応

1）患者の安全確保と必要な医学的処置を最優先する。 2）事実を速やかに、正確に、分かりやすく患者・家族に説明する（真実の開示）。 3）誤りに対して誠実に謝罪する。 4）今後の治療方針や経過観察の予定を説明する。 5）経過と説明内容を診療録に記録する。 6）医療機関の医療安全管理部門にインシデント・アクシデントとして報告し、原因分析と再発防止策を講じる。 誤りを隠す、事実を歪めて説明する、他者に責任を転嫁するといった対応は、患者の自己決定権・知る権利を侵害し、医療不信を招くため行ってはならない。

ジアゼパムの特徴

ジアゼパムは長時間作用型のベンゾジアゼピン系薬で、抗不安作用のほか、鎮静・催眠作用、筋弛緩作用、抗けいれん作用をもつ。代表的な副作用は眠気、ふらつき、注意力・集中力の低下、脱力感であり、用量に応じて強くなる。ふらつきは転倒・骨折につながるため注意が必要で、服用中は自動車の運転など危険を伴う機械の操作を避けるよう指導する。長期連用で依存を生じることがあり、急な中止で離脱症状（不安・不眠の反跳、振戦、けいれんなど）が起こりうるため、減量は状態をみながら行う。

処方ミスの防止

電子カルテのオーダリングでは、規格や数量の選択を1つ誤るだけで量が大きく変わることがある。本症例のように保険診療上許容される範囲内の量であれば、システムの警告も働かないことが多いため、処方確定前の確認（薬剤名・規格・1回量・回数・日数）が重要である。