「家に帰りたい」と「家では看られない」―終末期の意見対立を解きほぐすチームの力

状況の整理

・72歳男性、病期Ⅳ（遠隔転移などを伴う進行期）の胃癌で、治癒を目指す治療ではなく緩和ケアを目的に入院中である。 ・在宅ホスピス（自宅で緩和ケアを受けながら療養すること）への移行を検討している。 ・療養環境について、患者本人と家族の意見が対立している。 ・担当医師はすでに本人と家族それぞれの意見を十分に聞いている。

設問の考え方

在宅での療養は、患者本人の希望だけでなく、実際に介護を担う家族の理解と協力がなければ成り立たない。本人は住み慣れた自宅での生活を望み、家族は介護負担や急変時の不安から入院継続を望む、といった対立は終末期医療でしばしばみられる。このとき、どちらか一方の意見で押し切るのではなく、対立の背景にある不安や負担を具体的に明らかにし、それを解消する手段（訪問診療・訪問看護・訪問介護、介護保険サービス、レスパイト入院など）を組み合わせて、双方が納得できる方針を探ることが重要である。 これには医学的判断だけでなく、看護、薬剤、リハビリテーション、社会資源の調整、心理的支援など多方面の知識と視点が必要となる。そのため、双方の意見を聞いた次の段階としては、医師・看護師・医療ソーシャルワーカー（MSW）・薬剤師・訪問看護師・ケアマネジャーなどからなる多職種チームで話し合い、合意形成を支援するのが最も適切である。 厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」でも、方針は本人の意思を基本としつつ、医師単独ではなく多職種から構成される医療・ケアチームが本人・家族と繰り返し話し合って決定すること、合意が得られない場合には複数の専門家からなる話し合いの場を設けて検討・助言を受けることが示されている。

緩和ケアとチーム医療

WHOは緩和ケアを、生命を脅かす疾患に直面する患者と家族の生活の質（QOL）を向上させるアプローチと定義しており、ケアの対象には家族も含まれる。患者の苦痛は身体的・精神的・社会的・スピリチュアルな側面が絡み合った全人的苦痛（トータルペイン）として捉えられ、その対応には多職種による集学的なアプローチ（multidisciplinary approach）が欠かせない。

人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセス

厚生労働省のガイドライン（2007年策定、2018年改訂）の要点は以下のとおりである。 ・医師などから適切な情報提供と説明を行い、本人が医療・ケアチームと十分に話し合ったうえで、本人の意思決定を基本として進める。 ・本人の意思は変化しうるため、話し合いは繰り返し行う。本人が意思を示せなくなる場合に備え、家族など信頼できる人も交えて話し合っておく。 ・方針の決定は医師単独ではなく、多職種から構成される医療・ケアチームで慎重に判断する。 ・本人・家族と医療・ケアチームの間で合意が得られない場合などには、複数の専門家からなる話し合いの場を設けて検討・助言を受ける。 ・こうした将来の医療・ケアについて前もって繰り返し話し合うプロセスをアドバンス・ケア・プランニング（ACP、愛称「人生会議」）という。

在宅移行を支える職種・制度

・病院側：主治医、病棟看護師、退院調整看護師、医療ソーシャルワーカー（MSW）、薬剤師、緩和ケアチーム ・在宅側：在宅療養支援診療所の医師（訪問診療）、訪問看護師、ケアマネジャー（介護支援専門員）、訪問介護員、訪問薬剤師 ・退院前カンファレンスで病院と在宅の担当者が情報を共有し、介護保険サービス（末期癌は40〜64歳でも特定疾病として利用可能）などを調整する。