お腹の中で波が伝わる―「液体の性質」から理解する腹水の身体診察

腹水とは、腹腔内に異常な量の液体が貯留した状態である。原因としては肝硬変（門脈圧亢進と低アルブミン血症）が最も多く、そのほか癌性腹膜炎、心不全、ネフローゼ症候群、結核性腹膜炎などがある。 身体診察で腹水をとらえる手がかりは、「液体は自由に動き、重力に従って低い所へたまる」「液体は振動を伝える」という二つの性質である。 ・視診：腹部全体の膨隆、仰臥位で側腹部が横に張り出す蛙腹（かえるばら）、臍の突出など ・打診：仰臥位では腸管のガスが上（腹部正中）に浮き、液体が側腹部にたまるため、正中は鼓音、側腹部は濁音となる。体位を横向きに変えると液体が移動して濁音の範囲が変わる（濁音界の移動、shifting dullness） ・触診：波動（fluid wave）。一方の側腹部を指で軽くたたくと、その振動が液体を伝わって反対側に当てた手に感じられる 本問の選択肢のうち、液体の存在そのものを示す所見は波動である。圧痛・反跳痛・筋性防御は腹膜や臓器の炎症を示す所見であり、拍動は腹部大動脈（瘤）など血管性の所見である。これらはいずれも腹水の有無を判定する所見ではない。

腹水の身体所見のまとめ

・視診：腹部膨隆、蛙腹（仰臥位で側腹部が膨らむ）、臍の突出・臍ヘルニア、肝硬変では腹壁静脈の怒張（メドゥーサの頭） ・打診：側腹部の濁音、濁音界の移動（shifting dullness）。仰臥位から側臥位へ体位を変えると、下側になった側腹部に液体が移動して濁音となり、上側は鼓音に変わる。 ・触診：波動（fluid wave） ・身体診察で検出できるのはおおむね数百mL〜1,500 mL程度以上の腹水であり、少量の腹水の検出には腹部超音波検査が最も鋭敏である。

腹水の性状と原因

腹水は、試験穿刺で得た液体の性状から原因を推定する。血清－腹水アルブミン濃度差（SAAG）が1.1 g/dL以上なら門脈圧亢進に伴う腹水（肝硬変、うっ血性心不全、Budd-Chiari症候群など）、1.1 g/dL未満なら門脈圧亢進を伴わない腹水（癌性腹膜炎、結核性腹膜炎、膵性腹水、ネフローゼ症候群など）と考える。従来の漏出性・滲出性の区別（蛋白濃度など）も用いられる。

腹膜刺激症状

反跳痛（Blumberg徴候）、筋性防御、板状硬、咳嗽や踵落としで痛みが響く所見（叩打痛）などがあり、壁側腹膜まで炎症が及んでいることを示す。汎発性腹膜炎では緊急手術の適応判断に重要である。