吸って降りてくる腫瘤はどこから来た？―横隔膜と臓器の位置関係で解く腹部触診

腹部腫瘤を触れたとき、その腫瘤が呼吸に合わせて上下に動くかどうかは、腫瘤がどの臓器に由来するかを推定する重要な手がかりになる。 吸気時には横隔膜が収縮して下降し、呼気時には弛緩して挙上する。横隔膜の直下にあり、横隔膜に接して（あるいは靱帯で結ばれて）いる臓器、すなわち肝臓・胆嚢・脾臓などは、この横隔膜の上下運動に引きずられて吸気時に下方へ移動する。したがって、これらの臓器から生じた腫瘤は、深吸気で触診している手の方へ降りてくるように触れる。一方、後腹膜に固定された臓器（膵臓・腹部大動脈など）や、横隔膜から離れた骨盤内の臓器（卵巣・子宮など）、腹膜に広く癒着・播種した病変は、横隔膜運動の影響をほとんど受けないため、呼吸性移動を示さない。 本問の選択肢のうち、横隔膜直下の肝臓に付着した臓器に由来するのは胆嚢癌のみであり、これが呼吸性移動を示す腫瘤である。

呼吸性移動の有無による腹部腫瘤の鑑別

・呼吸性移動あり: 肝臓、胆嚢、脾臓など横隔膜直下の臓器に由来する腫瘤。胃（特に上部）や横行結腸も横隔膜に近く、ある程度移動することがある。腎臓は後腹膜臓器であるが、横隔膜に接するため呼吸でわずかに上下し、遊走腎や腎腫瘍では移動を触れることがある。 ・呼吸性移動なし: 膵臓、腹部大動脈、十二指腸、上行・下行結腸など後腹膜に固定された臓器の腫瘤、骨盤内臓器（卵巣、子宮、膀胱）の腫瘤、腹膜播種や癒着を伴う病変。

触診時の観察ポイント

腫瘤を触れたら、部位、大きさ、硬さ、表面の性状（平滑か凹凸か）、圧痛、可動性（用手的な可動性と呼吸性移動）、拍動の有無を確認する。深吸気をさせながら触診すると、肝臓や胆嚢の辺縁が指先に降りてくるのを触れやすい。脾腫の触診も、右側臥位で深吸気時に左季肋下へ降りてくる脾下極を触れる方法が用いられる。

関連疾患の整理

・胆嚢癌: 胆石の合併が多く、高齢女性に多い。進行すると右季肋部腫瘤、黄疸を呈する。 ・Courvoisier徴候: 閉塞性黄疸があり、無痛性に腫大した胆嚢を触れる所見。膵頭部癌や遠位胆管癌など、胆嚢管合流部より下流の悪性閉塞を示唆する。 ・腹膜偽粘液腫: 虫垂の低異型度粘液性腫瘍が原因の多くを占める。 ・Krukenberg腫瘍: 胃癌（特に印環細胞癌）の卵巣転移が代表的。