上と下が同時に壊れる―舌の萎縮と腱反射亢進が告げるALSと針筋電図の「大きな波」

所見の整理

・62歳男性。3年前に右下肢から始まった筋力低下が、左下肢（2年前）→両上肢（1年前）→嚥下（3か月前の食事摂取量減少）→呼吸（本日の呼吸困難）と、左右非対称に始まり、年単位で身体の他の部位へと広がっている。 ・神経学的所見：構音障害・嚥下障害（球麻痺症状）、四肢の筋力低下と筋萎縮、四肢腱反射亢進。感覚障害と運動失調はない。 ・舌の写真では舌の萎縮（辺縁の不整や凹凸）がみられ、舌を支配する舌下神経核（下位運動ニューロン）の障害を示す。

診断へのプロセス

運動系の障害を上位運動ニューロン（大脳運動野から脳幹・脊髄へ下行する皮質脊髄路・皮質延髄路）と下位運動ニューロン（脳幹の運動神経核と脊髄前角細胞から筋へ至る経路）に分けて考える。 ・上位運動ニューロン徴候：腱反射亢進（病的反射・痙縮も同系統の所見）。 ・下位運動ニューロン徴候：筋萎縮、舌萎縮（しばしば線維束性収縮を伴う）。 1人の患者に両方の徴候が同時にみられ、しかも感覚障害・運動失調を伴わずに運動系だけが選択的・進行性に障害されている。これは筋萎縮性側索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis：ALS）に特徴的な像である。頸椎症性脊髄症なども上下の運動ニューロン徴候を呈しうるが、通常は感覚障害を伴い、球麻痺はきたさない。今回の呼吸困難は、病期の進行に伴う呼吸筋（横隔膜・肋間筋）の麻痺による呼吸不全と考えられる。

設問の考え方

ALSで得られる検査所見を問うている。ALSの電気生理学的診断の中心は針筋電図であり、下位運動ニューロン障害を反映した神経原性変化、すなわち高振幅・長持続の運動単位電位や、線維自発電位・陽性鋭波・線維束自発電位（線維束性収縮電位）などの脱神経所見がみられる。一方、感覚神経は保たれ、神経筋接合部や中枢の意識・聴覚路にも異常はないので、他の選択肢の所見は予想されない。

筋萎縮性側索硬化症（ALS）の概要

・上位および下位運動ニューロンが選択的かつ進行性に変性・脱落する原因不明の神経変性疾患。中高年（50〜60歳代）に多く、やや男性に多い。大部分は孤発性で、約5〜10％が家族性（SOD1、C9orf72、FUS、TARDBPなどの遺伝子変異）である。病理ではTDP-43陽性の封入体が特徴的。 ・病型：上肢遠位から始まる上肢型（普通型）、構音・嚥下障害から始まる球麻痺型、下肢から始まる下肢型（偽多発神経炎型）などがある。本例は下肢発症である。 ・症状：上位運動ニューロン徴候（腱反射亢進、Babinski徴候などの病的反射、痙縮）と下位運動ニューロン徴候（筋萎縮、筋力低下、線維束性収縮）が混在し、舌の萎縮・線維束性収縮は診断上重要である。進行すると球麻痺、呼吸筋麻痺をきたす。 ・陰性徴候：感覚障害、眼球運動障害、膀胱直腸障害、褥瘡は末期まで出にくい（いわゆる陰性四徴候）。ただし例外もあり、認知機能障害（前頭側頭型認知症の合併）がみられることもある。

検査

・針筋電図：高振幅・長持続・多相性の運動単位電位、動員（リクルートメント）の減少、線維自発電位、陽性鋭波、線維束自発電位。上肢・下肢・脳幹領域・胸部傍脊柱筋など複数の領域で神経原性変化を確認する。改訂El Escorial基準に加え、針筋電図所見を臨床所見と同等に扱う Awaji基準が用いられる。 ・神経伝導検査：運動神経の複合筋活動電位（CMAP）の振幅は低下しうるが、伝導速度はおおむね保たれ、感覚神経伝導検査は正常。伝導ブロックがあれば多巣性運動ニューロパチーを疑う。 ・画像検査：頸椎症性脊髄症や腫瘍など、類似症状をきたす疾患の除外に用いる。

治療・ケア

・根治療法はない。病状進行を遅らせる薬としてリルゾール（グルタミン酸放出抑制）、エダラボン（フリーラジカル消去）などが用いられ、SOD1遺伝子変異をもつ例にはアンチセンス核酸（トフェルセン）が使われる。 ・呼吸障害には非侵襲的陽圧換気（NPPV）や、気管切開下陽圧換気（TPPV）がある。嚥下障害には胃瘻造設による栄養管理を行う。人工呼吸器を装着するかどうかは、本人の意思を尊重し、病状が安定しているうちから家族を含めて話し合っておくことが重要である（事前の意思決定支援）。 ・指定難病であり、医療費助成の対象となる。

針筋電図所見の対比

・神経原性変化（ALS、脊髄性筋萎縮症など）：高振幅・長持続の運動単位電位、動員減少。 ・筋原性変化（筋ジストロフィー、多発性筋炎など）：低振幅・短持続・多相性の運動単位電位、早期動員（弱い収縮でも多数の運動単位が動員される）。