負荷で消えて、休むと戻る―タリウムSPECTが映す「前壁の一過性虚血」

所見の整理

・57歳男性。生活習慣病や動脈硬化が進みやすい年代である。 ・2か月前から、階段昇降という一定の労作で前胸部痛が起こり、2～3分の安静で治まる。発作の誘因（労作）、持続時間（数分）、軽快の仕方（安静で消失）がいずれも典型的な労作性狭心症の特徴にあてはまる。 ・脈拍・血圧は正常範囲で、心音・呼吸音に異常がない。弁膜症（例えば大動脈弁狭窄症による労作時胸痛）や心不全を示す所見はない。 ・安静時心電図は正常である。労作性狭心症では非発作時の心電図が正常であることが多く、正常だからといって狭心症は否定できない。そこで負荷をかけて虚血を誘発し、その有無と部位を調べる検査が必要になる。

心筋血流SPECTの読み方

201Tl（タリウム201）はカリウムに似た性質をもち、冠血流に比例して心筋細胞に取り込まれる。運動負荷のピークで静注して直後に撮像すると、狭窄した冠動脈の支配領域では血流の増加が不十分なため、周囲より集積が低い（欠損として見える）。その後、数時間たつと201Tlは細胞から洗い出されつつ再び分布し直す（再分布）。 ・負荷直後に欠損があり、3～4時間後の遅延像（安静時像）で欠損が埋まる＝再分布あり → 生存心筋の一過性虚血（狭心症） ・負荷直後も遅延像も欠損のまま＝再分布なし → 心筋梗塞（壊死・瘢痕） 本問の画像は左室短軸断層像である。短軸像はドーナツ状の左室心筋を輪切りにしたもので、通常、上が前壁、下が下壁、向かって左が心室中隔、向かって右が側壁として表示される。運動負荷直後の像では、いずれの断面でもリングの上方（前壁）の集積が明らかに低下しており、リングの下方（下壁）や左側（中隔）には保たれた集積がみられる。4時間後の安静時像では上方の集積が回復し、ほぼ全周性に均一なリングとなっている。すなわち前壁に再分布を伴う一過性の血流低下があり、左室前壁の虚血と判定できる。

診断

労作性狭心症（左室前壁の一過性虚血）。前壁は主に左冠動脈前下行枝の支配領域であり、前下行枝の有意狭窄が疑われる。確定と治療方針の決定には冠動脈造影や冠動脈CTが続いて行われる。

負荷心筋血流SPECTの基本

・負荷方法：トレッドミルやエルゴメータによる運動負荷のほか、運動が困難な場合はアデノシン、ATP（アデノシン三リン酸）、ジピリダモールなどの冠血管拡張薬を用いた薬物負荷を行う。薬物負荷では正常冠動脈の血流は大きく増えるが、狭窄枝の支配領域では増えにくく、相対的な血流差が生じる（冠血流予備能の低下を検出する）。 ・トレーサー：201Tlのほか、99mTc標識製剤（テトロホスミン、MIBI）がある。201Tlは時間経過で再分布するため、1回の投与で負荷像と遅延像が得られる。99mTc製剤は再分布がほとんどないため、負荷時と安静時にそれぞれ投与して撮像する。

所見と解釈

・負荷時欠損＋安静時（遅延像）で改善：可逆性欠損＝一過性虚血（狭心症） ・負荷時・安静時ともに欠損：固定性欠損＝心筋梗塞（瘢痕） ・一部のみ改善：梗塞巣の周囲に虚血が残る状態

左室各部位と冠動脈支配の目安

・前壁、中隔前方、心尖部：左前下行枝 ・側壁、後側壁：左回旋枝 ・下壁、中隔下方（後壁寄り）：右冠動脈（右冠動脈優位型の場合）

短軸像での方向

上＝前壁、下＝下壁、向かって左＝中隔、向かって右＝側壁。垂直長軸像・水平長軸像と合わせて部位を判定する。