動かしていい肺、休ませるべき心臓―呼吸リハビリテーションの適応と禁忌を見極める
第107回医師国家試験 B問題 第30問
国試問題にチャレンジ
呼吸リハビリテーションの適応とならないのはどれか。
- a.神経筋疾患
- b.気管支拡張症
- c.肺結核後遺症
- d.非代償性うっ血性心不全
- e.慢性閉塞性肺疾患〈COPD〉
対話形式の解説
ドクター
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呼吸リハビリテーションは、運動療法を中心に、呼吸法の指導、排痰法、患者教育、栄養指導を組み合わせる包括的な介入で、息切れを減らしADLとQOLを高めることを目的とします。適応は、呼吸の障害が慢性的にあり病状が安定している患者で、COPDを代表に、気管支拡張症、肺結核後遺症などの拘束性障害、呼吸筋力が低下する神経筋疾患などが含まれます。一方、非代償性うっ血性心不全、不安定狭心症、発症間もない心筋梗塞、コントロール不良の不整脈など循環動態が不安定な状態は運動療法の禁忌であり、安静と治療が優先されます。ただし、代償された安定期の慢性心不全は心臓リハビリテーションの適応となるため、病名ではなく「今、運動負荷に耐えられる状態か」で判断することが重要です。この考え方は、あらゆるリハビリテーションや運動指導を安全に行うための基本となります。
解答・解説
正解はdです
呼吸リハビリテーションとは、呼吸器の障害によって息切れや活動制限を抱える患者に対し、運動療法・呼吸法の指導・排痰法・患者教育・栄養指導などを組み合わせて行う包括的な医療介入である。目標は、呼吸機能をできる限り回復・維持させ、日常生活動作（ADL）と生活の質（QOL）を高め、患者が自立した生活を長く続けられるよう支援することにある。 適応の考え方は「呼吸に関わる障害が慢性的に存在し、病状が安定していて、介入によって症状や活動性の改善が見込める患者」である。原因は肺そのものの病気（COPD、気管支拡張症、間質性肺炎など）に限らず、胸郭の変形や肺の容積減少（肺結核後遺症、胸郭形成術後など）、呼吸筋の筋力低下（神経筋疾患）も含まれる。 一方、運動負荷をかけることで病状が悪化する危険のある循環器系の不安定な状態は禁忌となる。本問は「適応とならない」ものを選ぶ問題であり、全身状態が不安定で安静と治療が優先される疾患を見抜けるかがポイントである。
選択肢考察
- ×a. 神経筋疾患
適応となる。筋ジストロフィーや筋萎縮性側索硬化症（ALS）などの神経筋疾患では、横隔膜や肋間筋といった呼吸筋の筋力が低下し、肺活量の減少や咳の力の低下（排痰困難）による拘束性換気障害・呼吸不全をきたす。呼吸リハビリテーションとして、胸郭の柔軟性を保つ胸郭可動域訓練、深呼吸や呼吸筋トレーニング、徒手的な咳介助や機械による咳介助（排痰補助装置）などを行うことで、無気肺や肺炎の予防、呼吸機能の維持が期待できる。
- ×b. 気管支拡張症
適応となる。気管支拡張症は気管支が不可逆的に拡張し、慢性的な咳・大量の喀痰・反復する気道感染をきたす慢性呼吸器疾患である。体位ドレナージや呼吸法を用いた気道クリアランス（排痰）法は痰の貯留を減らし感染の反復を抑えるのに役立ち、運動療法を加えることで運動耐容能や息切れの改善が期待できる。薬物療法に上乗せする形で効果が得られる。
- ×c. 肺結核後遺症
適応となる。肺結核後遺症では、結核による肺の破壊・線維化や胸膜の肥厚、かつて行われた胸郭形成術などの外科治療によって肺の容積が減少し、主に拘束性換気障害をきたす（閉塞性障害を合併することもある）。高齢となって慢性呼吸不全に陥り、在宅酸素療法や非侵襲的陽圧換気（NPPV）を要する例も多い。息切れやQOL低下のある患者では、残された肺の機能を最大限に生かすために呼吸リハビリテーションが勧められる。
- ○d. 非代償性うっ血性心不全
適応とならない。非代償性うっ血性心不全は、心臓のポンプ機能が体の需要に追いつかず、肺うっ血や浮腫などの症状が悪化・持続している不安定な状態である。この段階では運動負荷によって心臓の仕事量と酸素需要が増え、心不全の増悪や致死的不整脈を招く危険があるため、まず安静と利尿薬・血管拡張薬などによる治療で心負荷を減らし、病状を安定させることが優先される。非代償性心不全は、不安定狭心症や発症直後の心筋梗塞、コントロール不良の不整脈などとともに運動療法の禁忌とされている。なお、治療により代償された安定期の慢性心不全では、心臓リハビリテーションとして運動療法が推奨されるようになっており、禁忌なのはあくまで「非代償性」の時期であることに注意する。
- ×e. 慢性閉塞性肺疾患〈COPD〉
適応となる。COPDは呼吸リハビリテーションの最も代表的な適応疾患であり、有効性の根拠が最も豊富である。呼吸困難の軽減、運動耐容能の向上、健康関連QOLの改善が示されており、増悪後の早期導入は再入院の減少にもつながるとされる。わが国のガイドラインでは、息切れなどの症状がある安定期のCOPD患者に対し、長時間作用性気管支拡張薬による薬物療法と並ぶ中心的な治療として位置づけられている。口すぼめ呼吸などの呼吸法指導、下肢を中心とした運動療法、栄養指導、禁煙指導や吸入手技の教育などを組み合わせて行う。
呼吸リハビリテーションの構成要素
・コンディショニング：呼吸練習（口すぼめ呼吸、腹式呼吸）、リラクセーション、胸郭可動域訓練、排痰法など。運動療法を効率よく行うための準備として位置づけられる。 ・運動療法：歩行や自転車エルゴメータなどの全身持久力トレーニング、下肢・上肢の筋力トレーニング。中心的な構成要素である。 ・ADLトレーニング：息切れを抑える動作の工夫（動作と呼吸の同調など）。 ・患者教育・栄養指導・心理社会的支援：禁煙、吸入薬の正しい使い方、増悪時の対処、低栄養の改善など。
主な適応
・COPD（最も代表的） ・気管支拡張症、気管支喘息などの気道疾患 ・間質性肺炎、肺結核後遺症、胸郭変形などの拘束性障害 ・神経筋疾患による呼吸筋力低下 ・肺癌などの胸部・腹部外科手術の周術期（術後肺合併症の予防）
運動療法の主な禁忌
・不安定狭心症、発症間もない心筋梗塞 ・非代償性うっ血性心不全 ・急性肺性心 ・コントロール不良の不整脈 ・重症の大動脈弁狭窄症 ・活動性の心筋炎・心膜炎 ・運動を妨げる重篤な整形外科的・神経学的障害や、指示を理解できない高度の認知機能障害など
ポイントとなる考え方
呼吸リハビリテーションの効果は、肺機能検査の数値（1秒量など）そのものを大きく改善させることよりも、骨格筋の機能改善や呼吸パターンの改善、不安の軽減などを通じて息切れを減らし、活動量とQOLを高める点にある。そのため、肺機能が高度に低下した重症例や高齢者であっても、病状が安定していれば適応となりうる。
POINT
・呼吸リハビリテーションの適応は、呼吸障害を有し病状が安定している慢性疾患（COPD、気管支拡張症、肺結核後遺症、間質性肺炎、神経筋疾患など）である。 ・COPDは最も代表的な適応であり、薬物療法と並ぶ治療の柱である。 ・非代償性うっ血性心不全、不安定狭心症、急性期心筋梗塞、コントロール不良の不整脈などの循環動態が不安定な状態は運動療法の禁忌であり、安静と治療が優先される。 ・安定期の慢性心不全は心臓リハビリテーションの適応となる点と区別する。