酒と背中の痛みが壊すもの―慢性膵炎で「減る機能・増えるもの」を見極める

所見の整理

・58歳男性。3か月続く背部痛と左上腹部痛。膵臓は後腹膜にあり、膵由来の痛みは心窩部〜左上腹部と背部に出やすい。 ・20歳過ぎから30年以上のアルコール多飲歴。 ・身長165 cm、体重52 kgでBMI（体格指数）は約19.1 kg/m²とやせ気味で、総蛋白6.3 g/dL、アルブミン3.4 g/dLと栄養状態もやや低下している。 ・γ-GTP 120 IU/Lの上昇は飲酒習慣を反映する。AST・ALT・ビリルビン・ALPは正常で、肝障害や胆道閉塞を示す所見はない。 ・血清アミラーゼ232 IU/Lと膵酵素が軽度上昇している。 ・空腹時血糖112 mg/dLは正常域（110 mg/dL未満）を超えており、空腹時血糖異常（110〜125 mg/dL）の範囲である。 ・CA19-9は基準内で、膵癌を積極的に示唆する所見はない（ただし膵癌を完全に否定するものではなく、画像検査での確認は必要である）。

診断へのプロセス

長期大量飲酒歴、持続する上腹部痛・背部痛、血中膵酵素の異常という組み合わせから、アルコール性慢性膵炎が最も考えられる。慢性膵炎は膵臓に炎症が繰り返し起こり、膵実質が脱落して線維に置き換わっていく不可逆的な疾患である。確定診断には膵石・主膵管の不整な拡張などの特徴的な画像所見か、特徴的な組織所見が必要であり、本例でも腹部CTなどで膵石灰化の有無を確認することになる。

設問の考え方

慢性膵炎で膵実質が破壊されると、①外分泌機能（消化酵素や重炭酸を含む膵液を十二指腸へ分泌する働き）と、②内分泌機能（ランゲルハンス島からインスリンなどを分泌する働き）の両方が低下する。外分泌機能が落ちれば膵液の量・重炭酸濃度・酵素量はすべて減り、消化不良のため便中の脂肪は増える。内分泌機能が落ちればインスリン分泌が不足して耐糖能が悪化する。すなわち、各選択肢は「膵の働きが増えるか減るか」の方向を正しく判断できるかが問われている。

慢性膵炎の概要

・膵臓の内部に不規則な線維化、細胞浸潤、実質の脱落、肉芽組織などが生じ、進行すると膵外分泌・内分泌機能が低下する不可逆的な疾患である。 ・成因はアルコール性が最も多く（男性に多い）、次いで特発性である。その他、胆石性、遺伝性（膵炎関連遺伝子異常）などがある。喫煙も危険因子である。

臨床経過

・代償期：腹痛・背部痛を繰り返し、血中・尿中膵酵素が上昇する時期。膵機能は比較的保たれている。 ・移行期を経て非代償期に至ると、膵実質の荒廃により外分泌不全（脂肪便、体重減少）と内分泌不全（膵性糖尿病）が前面に出る。膵が荒廃すると酵素上昇は目立たなくなり、腹痛もむしろ軽減することが多い。

診断に用いる所見（日本の慢性膵炎臨床診断基準の主な項目）

・特徴的な画像所見（膵石、主膵管の不整な拡張など） ・特徴的な組織所見 ・反復する上腹部痛・背部痛 ・血中または尿中膵酵素値の異常 ・膵外分泌障害 ・1日60 g以上（純エタノール換算）の持続する飲酒歴、または膵炎関連遺伝子異常 画像または組織の特徴的所見があれば確診となる。

膵外分泌機能検査

・セクレチン試験：膵液量、重炭酸濃度、アミラーゼ分泌量を測定する。慢性膵炎ではいずれも低下する。 ・BT-PABA試験（PFD試験）：尿中PABA排泄率が低下する。 ・便中脂肪定量：脂肪便では増加する。

治療の要点

・禁酒・禁煙が最も重要である。 ・疼痛には鎮痛薬、蛋白分解酵素阻害薬などを用いる。膵石には内視鏡的治療や体外衝撃波結石破砕術（ESWL）を行う。 ・外分泌不全には高力価の消化酵素薬を補充し、極端な脂肪制限は避けて栄養を保つ。 ・膵性糖尿病にはインスリン治療が中心となるが、低血糖に注意する。 ・慢性膵炎は膵癌の危険因子であり、定期的な経過観察が必要である。