「数字が並ぶ」だけでは危険因子じゃない―冠動脈リスクは“この患者に実在するか”で選ぶ

所見の整理

・47歳の男性（男性であることと加齢自体も冠動脈疾患の危険因子である）。 ・75 g経口グルコース負荷試験（OGTT）で境界型：糖尿病型でも正常型でもない、耐糖能の低下した段階。 ・心電図異常を指摘されており、冠動脈疾患の存在も念頭に置く必要がある。 ・父親が49歳で心筋梗塞により死亡：若年発症の冠動脈疾患の家族歴に該当する。 ・喫煙20本/日×27年（喫煙指数540）、現在も喫煙中と推測される。 ・飲酒は日本酒1合/日（エタノール約20 g程度）で、いわゆる適量の範囲内。 ・身長165 cm、体重73 kgでBMIは約26.8 kg/m²と肥満がある。 ・血圧124/80 mmHgで高血圧はない。 ・総コレステロール180 mg/dL、トリグリセリド（TG）112 mg/dL、HDLコレステロール60 mg/dL。

脂質の評価

LDLコレステロールはFriedewaldの式（LDL-C＝総コレステロール－HDL-C－TG/5、TG 400 mg/dL未満で使用可）で推定できる。180－60－112/5＝180－60－22.4≒98 mg/dLとなり、脂質異常症の診断基準（LDL-C 140 mg/dL以上）を大きく下回る。non-HDLコレステロール（総コレステロール－HDL-C）も120 mg/dLで基準（170 mg/dL以上）未満、HDL-C（基準：40 mg/dL未満で低HDL-C血症）とTG（空腹時150 mg/dL以上で高TG血症）もともに正常である。

設問の考え方

冠動脈疾患の主な危険因子は、加齢、男性、喫煙、高血圧、脂質異常症、糖尿病（耐糖能異常を含む）、慢性腎臓病（CKD）、冠動脈疾患の家族歴（特に若年発症）、肥満・メタボリックシンドロームなどである。選択肢の項目それぞれについて、「一般論として危険因子になりうるか」ではなく「この患者で実際に危険因子として存在しているか」を判断することが求められている。本例では、喫煙、若年発症の家族歴、耐糖能異常の3つが該当し、飲酒は適量、脂質は正常範囲である。

動脈硬化性疾患（冠動脈疾患）の主な危険因子

・変えられない因子：加齢、男性、冠動脈疾患の家族歴（第一度近親者の若年発症：男性55歳未満、女性65歳未満） ・治療・改善できる因子：喫煙、高血圧、脂質異常症、糖尿病・耐糖能異常、慢性腎臓病（CKD）、肥満（特に内臓脂肪型）・メタボリックシンドローム、運動不足 ・既往：冠動脈疾患、非心原性脳梗塞、末梢動脈疾患などの動脈硬化性疾患の既往

脂質異常症の診断基準（空腹時採血、日本動脈硬化学会）

・LDL-C 140 mg/dL以上：高LDL-C血症（120〜139 mg/dLは境界域） ・HDL-C 40 mg/dL未満：低HDL-C血症 ・TG 150 mg/dL以上：高TG血症 ・non-HDL-C 170 mg/dL以上：高non-HDL-C血症（150〜169 mg/dLは境界域） ・LDL-Cは直接法またはFriedewaldの式（TC－HDL-C－TG/5）で求める。TG 400 mg/dL以上や食後採血ではnon-HDL-Cを用いる。

75 g OGTTの判定

・正常型：空腹時110 mg/dL未満かつ2時間値140 mg/dL未満 ・糖尿病型：空腹時126 mg/dL以上または2時間値200 mg/dL以上 ・境界型：いずれにも属さないもの（空腹時血糖異常〈IFG〉、耐糖能異常〈IGT〉を含む）

本例の今後

心電図異常を指摘されているため、運動負荷心電図、心エコー、冠動脈CTなどで冠動脈疾患の有無を評価する。生活指導としては禁煙を最優先し、肥満（BMI約26.8）の是正、食事・運動療法による耐糖能の改善を図る。