診察室では見えない「朝の高血圧」―家庭血圧が暴く仮面高血圧と生活指導の要点

所見の整理

・60歳男性。5年前から健診で高血圧を指摘されながら未治療のまま経過している。 ・兄が高血圧治療中に脳梗塞を発症しており、心血管疾患の家族歴がある。 ・喫煙20本/日×40年（喫煙指数800）で現在も喫煙中。 ・身長170 cm、体重80 kgで、BMI（体格指数）＝80÷(1.7×1.7)≒27.7 kg/m²。日本の基準（BMI 25以上）で肥満に該当する。 ・診察室血圧は136/84 mmHgで、診察室での高血圧基準（140/90 mmHg以上）には達していない。 ・家庭血圧は、起床時が152〜170/90〜98 mmHgと毎日高く、就寝前は120〜130/78〜82 mmHgとおおむね正常である。曜日による差はほとんどない。

病態の考え方

家庭血圧の高血圧基準は135/85 mmHg以上であり、診察室血圧より低く設定されている。本例は起床時の家庭血圧が毎日この基準を大きく上回っており、高血圧症と判断できる。起床後の血圧が135/85 mmHg以上となる状態を早朝高血圧と呼ぶ。一方、診察室では基準未満であるため、診察室での測定だけでは見逃される「仮面高血圧」の一型（早朝型）にあたる。早朝高血圧は脳卒中・心筋梗塞などの心血管イベントのリスクが高いことが知られており、放置してよい状態ではない。 早朝に血圧が高くなる機序には、①夜間から早朝にかけての交感神経活動の亢進（モーニングサージ）、②夜間も血圧が下がらないタイプ（ノンディッパー型・ライザー型）、③服用中の降圧薬の効果が朝までもたないこと、などがある。本例は肥満があり、夜間に血圧を上げる原因として閉塞性睡眠時無呼吸症候群（睡眠中に上気道が繰り返し塞がり、低酸素と交感神経の興奮を起こす病態）も考慮すべきである。曜日による差がないことから、職場のストレスなど特定の日に限った要因は考えにくい。

設問の考え方

患者への説明として適切なものを選ぶ。高血圧治療の基本は生活習慣の修正（減塩、減量、運動、節酒、禁煙など）であり、薬物療法を行う場合は早朝まで効果が持続する薬を選ぶ。家庭血圧は毎日測定して評価することが原則である。これらに照らして各選択肢を判断する。

血圧の分類と基準（日本高血圧学会ガイドライン2019）

・診察室血圧：正常血圧は120/80 mmHg未満、高血圧は140/90 mmHg以上。その間は正常高値血圧（120〜129/80未満）、高値血圧（130〜139/80〜89）。 ・家庭血圧：高血圧は135/85 mmHg以上、正常血圧は115/75 mmHg未満。 ・家庭血圧は診察室血圧よりも心血管予後との関連が強く、両者が乖離する場合は家庭血圧による診断を優先する。

診察室血圧と診察室外血圧の組み合わせ

・白衣高血圧：診察室では高血圧だが、家庭血圧は正常。 ・仮面高血圧：診察室では正常だが、家庭血圧（または24時間自由行動下血圧）は高血圧。早朝高血圧型、昼間高血圧型（職場のストレスなど）、夜間高血圧型がある。

早朝高血圧の原因

・モーニングサージ（起床前後の急激な血圧上昇） ・夜間の血圧低下が乏しいノンディッパー型、夜間に逆に上がるライザー型 ・閉塞性睡眠時無呼吸症候群 ・降圧薬の作用が早朝までもたない場合 ・飲酒、喫煙、寒冷など

高血圧に対する生活習慣の修正

・減塩：食塩6 g/日未満 ・野菜・果物の積極的摂取、飽和脂肪酸・コレステロールの摂取を控える ・減量：BMI 25未満を目標とする ・運動：中等度の有酸素運動を毎日30分以上（または週180分以上） ・節酒：エタノールで男性20〜30 mL/日以下、女性10〜20 mL/日以下 ・禁煙（受動喫煙の防止を含む）