安定していても待てない―上行大動脈に裂け目が及んだら緊急手術

所見の整理

65歳男性に、きっかけのない突然の激烈な胸背部痛が起こっている。突然発症の激しい胸痛をきたす代表的な致死的疾患は、急性冠症候群（急性心筋梗塞など）、急性大動脈解離、肺血栓塞栓症、緊張性気胸であり、まずこれらを念頭に所見を読んでいく。 ・血圧は右上肢140/82 mmHg、左上肢138/78 mmHgで保たれ、ショックではない。左右差もほとんどない。 ・SpO2は酸素投与下で100%、呼吸音に異常がなく、酸素化は良好である。気胸や大きな肺血栓塞栓症は考えにくい。 ・心電図に異常がなく、急性心筋梗塞は否定的である。 ・心音に異常がなく、大動脈弁逆流を示す拡張期雑音は聴取されない。心胸郭比50%で、心タンポナーデを示唆する心拡大もはっきりしない。 ・四肢末梢にチアノーゼはなく、両下肢の脈も良好に触れ、下肢への分枝の血流障害（malperfusion）はない。

画像と診断

胸部造影CTでは、上行大動脈と下行大動脈の双方に、内膜の剥がれた薄い隔壁（intimal flap）が認められ、大動脈内腔が真腔と偽腔の二つに分かれている。偽腔にも造影剤が流入しており、偽腔開存型である。突然の胸背部痛という経過と合わせ、急性大動脈解離と診断できる。解離が上行大動脈に及んでいるため、Stanford分類ではA型である。

治療の考え方

Stanford A型の急性大動脈解離は、放置すると心タンポナーデ（解離の心膜腔への破裂）、急性大動脈弁閉鎖不全、冠動脈の閉塞による心筋梗塞、脳などの臓器虚血によって、発症後早期に急速に死亡率が上がる。内科治療のみでは予後がきわめて不良であるため、原則として緊急手術の適応となる。手術の中心は、内膜の裂け目（エントリー）を含む上行大動脈を人工血管に置き換えることである。一方、上行大動脈に解離が及ばないB型で合併症がない場合は、降圧・安静・鎮痛による保存的治療が基本となる。本例は血行動態が安定しているが、A型であることに変わりはなく、「安定しているから経過観察」とはならない点が問われている。

大動脈解離の分類

・Stanford分類（治療方針の決定に重要）：A型は上行大動脈に解離が及ぶもの、B型は上行大動脈に解離が及ばないもの。エントリーの位置は問わない。 ・DeBakey分類（エントリーの位置と解離の範囲で分類）：Ⅰ型は上行大動脈にエントリーがあり弓部より末梢まで解離が及ぶもの、Ⅱ型は上行大動脈に限局するもの、Ⅲ型は下行大動脈にエントリーがあるもの（Ⅲaは胸部に限局、Ⅲbは腹部まで及ぶ）。DeBakeyⅠ・Ⅱ型はStanford A型に相当する。 ・偽腔の状態による分類：偽腔開存型、ULP（ulcer-like projection）型、偽腔閉塞型に分けられる。

症状と合併症

突然の激しい胸背部痛が典型で、痛みが解離の進展とともに移動することがある。合併症は解離の範囲により多彩である。 ・大動脈基部への進展：大動脈弁閉鎖不全（拡張期雑音）、冠動脈閉塞による心筋梗塞（右冠動脈が多い）、心タンポナーデ（奇脈、頸静脈怒張、低血圧） ・分枝の閉塞：脳虚血（意識障害、片麻痺）、上肢の血圧左右差、対麻痺（脊髄虚血）、腸管虚血、腎不全、下肢虚血 ・破裂：胸腔内出血によるショック

検査

造影CTが診断の中心で、intimal flap、真腔と偽腔、偽腔の血栓化の有無、分枝の血流、心嚢液の有無を評価する。胸部エックス線写真では縦隔の拡大を認めることがある。心エコーでは大動脈弁逆流や心嚢液を確認できる。D-ダイマーは上昇することが多い。

治療の原則

・全例で降圧（β遮断薬などで収縮期血圧100〜120 mmHg程度を目標）、心拍数の管理、鎮痛、安静を行う。 ・A型：原則として緊急手術（上行大動脈人工血管置換術、必要に応じて弓部置換や大動脈基部の処置を追加）。 ・B型：合併症がなければ降圧を中心とする保存的治療。破裂・切迫破裂、臓器や下肢の血流障害、コントロール困難な疼痛や高血圧、急速な大動脈拡大などを伴う複雑型では、胸部ステントグラフト内挿術（TEVAR）や手術による侵襲的治療を行う。 ・禁忌：血栓溶解療法、抗凝固療法の漫然とした使用、IABP。