握った手が開かない―ピアニストの手と息子の死が語る筋強直性ジストロフィー

所見の整理

・52歳の女性。1年前から徐々にピアノを弾くのが下手になった → 手指の巧緻運動の障害が緩やかに進行している。 ・次男が出生直後から自発呼吸ができず、呼吸器感染症のため生後6か月で死亡 → 新生児期から重い筋力低下・呼吸障害をきたす遺伝性疾患が子に現れた可能性を示す。 ・顔貌は面長 → 側頭筋・咬筋の萎縮による細長い顔（斧様顔貌）を思わせる。 ・上下肢の遠位筋にMMT（徒手筋力テスト）4の筋力低下、腱反射低下。病的反射なし、感覚障害なし、小脳性失調なし → 錐体路・感覚系・小脳は保たれ、筋（または下位運動系）の障害が考えられる。 ・写真：こぶしを強く握らせた後に手を開かせても、指がすぐに伸びず握った形が残っている → 把握ミオトニー（grip myotonia）である。ミオトニーとは、筋が収縮した後にすぐ弛緩できない現象を指す。

診断に至るプロセス

ミオトニー、遠位筋優位の筋力低下、斧様顔貌、成人発症という組み合わせは、筋強直性ジストロフィー1型（DM1）に典型的である。筋ジストロフィーの多くは近位筋優位に障害されるが、DM1は遠位筋や顔面・頸部の筋が早期から侵される点が特徴的である。 DM1は常染色体顕性（優性）遺伝で、DMPK遺伝子（19番染色体）の非翻訳領域にあるCTG三塩基リピートの異常伸長によって起こる。リピートは世代を経るごとに伸びやすく、世代が下るほど発症が早く重症になる（表現促進現象）。特に母親から伝わった場合に大きく伸長しやすく、出生直後から筋緊張低下・呼吸不全・哺乳障害を呈する先天型筋強直性ジストロフィーとなる。本例の次男の経過はこの先天型に合致し、診断を強く支持する。

設問の考え方

診断に有用な検査として、ミオトニーを電気生理学的にとらえる針筋電図を選ぶ。筋に針電極を刺入・移動したときに、振幅と周波数が漸増・漸減しながら持続する高頻度放電（ミオトニー放電）が記録され、スピーカーを通すと急降下爆撃機のような音として聞こえる。確定診断にはDMPK遺伝子のCTGリピート伸長を調べる遺伝子検査を行う。

筋強直性ジストロフィー（myotonic dystrophy：DM）の概要

・成人で最も頻度の高い筋ジストロフィーである。1型（DM1）と2型（DM2）があり、日本ではほとんどがDM1である。 ・DM1：DMPK遺伝子（19q13.3）の3′非翻訳領域のCTGリピート伸長。健常者ではおおむね30数回以下だが、患者では50回以上に伸び、先天型では1,000回を超えることが多い。伸長したリピートを含むRNAが核内にたまり、スプライシング調節因子（MBNL1など）の働きを妨げることで、多くの遺伝子のスプライシング異常が起こり、多臓器の症状が生じる。 ・DM2：CNBP（ZNF9）遺伝子のCCTGリピート伸長によるもので、近位筋優位に障害され、先天型はない。

DM1の症状（全身の多臓器に及ぶ）

・筋症状：把握ミオトニー、叩打ミオトニー（母指球などを叩くと筋が収縮したまましばらく戻らない）、遠位筋・顔面筋・胸鎖乳突筋の筋力低下と萎縮、斧様顔貌、嚥下障害・構音障害。 ・眼：白内障（若年発症のことがある）。 ・心臓：房室ブロックなどの伝導障害、不整脈（突然死の原因となるため心電図で定期的に評価する）。 ・内分泌・代謝：耐糖能異常（インスリン抵抗性）、性腺萎縮。 ・その他：前頭部の脱毛、低IgG血症、知能低下、日中の過眠、呼吸不全、胆石など。

先天型筋強直性ジストロフィー

罹患した母親から生まれた児に多い。出生時から高度の筋緊張低下（フロッピーインファント）、呼吸障害、哺乳障害を示し、胎内での嚥下障害による羊水過多や、テント状の上口唇がみられる。新生児期を乗り切ると運動機能は改善するが、知的障害を伴うことが多い。成人の母親に症状がごく軽く、児の診断を契機に母親の診断がつくこともある。

神経筋疾患の電気生理検査の使い分け

・針筋電図：筋原性か神経原性かの判別、ミオトニー放電の検出。 ・神経伝導検査：末梢神経障害（脱髄か軸索障害か）の評価。 ・反復神経刺激試験：神経筋接合部疾患（重症筋無力症、Lambert-Eaton筋無力症候群）の評価。 ・表面筋電図：不随意運動の解析。 ・誘発電位（ABR、体性感覚誘発電位など）：感覚路・中枢神経路の評価。