固定しても下がる血圧―骨盤骨折の出血性ショックは「動脈を詰めて」止める

所見の整理

・20歳の男性、オートバイ事故による高エネルギー外傷。受傷2時間後に搬入。 ・意識障害なし、腹部症状なし。胸部エックス線で血胸・気胸・肋骨骨折なし → 頭部・胸部・腹腔内に明らかな重症外傷の所見はない。 ・右大腿骨骨折と骨盤骨折あり。 ・搬入時の血圧は120/70 mmHgと保たれていたが、20分後に顔面蒼白、脈拍120/分、血圧70/40 mmHgとなった → ショックへ移行した。 ・Hb 7.0 g/dL、Ht 25％と貧血がある。受傷直後の出血では血液が濃縮されたまま失われるためHbは下がりにくく、この段階で7 g/dLまで低下していることは、相当量の出血と輸液による希釈を示す。 ・フィブリノゲン200 mg/dLは基準下限であり、FDPは上昇していない → 播種性血管内凝固（DIC）の状態ではないが、大量出血で凝固因子を消費しつつある段階である。 ・造影CTで後腹膜出血を認める。

ショックの原因の判断

外傷患者のショックは、まず出血性（循環血液量減少性）ショックを考える。ショック指数（脈拍数÷収縮期血圧）は120÷70≒1.7であり、ショック指数の値はおおよその出血量（L）の目安となるため、1.5 L以上の出血が推定される。出血量の目安は大腿骨骨折で約1 L、骨盤骨折では1.5～2 L以上とされ、この推定と矛盾しない。胸腔・腹腔内に出血源を示す所見はなく、造影CTで後腹膜出血が確認されているので、骨盤骨折に伴う後腹膜への出血が主な出血源と判断できる。

設問の考え方

骨盤骨折による出血性ショックの治療は、輸血（循環の維持）と並行して、出血そのものを止めることが最優先である。骨盤創外固定などで骨盤を安定化させると、骨折部や静脈叢からの出血はある程度抑えられる。しかし動脈からの出血は圧迫では止まりにくく、輸血と骨盤固定を行ってもショックが続く場合には、経カテーテル動脈塞栓術（transcatheter arterial embolization：TAE）で出血している動脈（内腸骨動脈の枝など）を詰めて止血する。本例ではすでに輸血と骨盤創外固定が行われる状況で、直ちに追加すべき止血手段は動脈塞栓術である。大腿骨骨折の根治的処置はショックを脱して全身状態が安定してから行う。

骨盤骨折と出血

・骨盤は血流の豊富な骨であり、周囲に静脈叢や内腸骨動脈の分枝が走行するため、骨盤輪の不安定な骨折では後腹膜腔に大量出血をきたしやすい。 ・出血源の多くは骨折面と静脈叢であり、動脈性出血は一部（1～2割程度）とされるが、動脈性出血は止血しないと致命的になりうる。

骨盤骨折による出血性ショックへの対応の流れ

1. 初期輸液・輸血：大量出血では赤血球液に加えて新鮮凍結血漿・血小板をバランスよく投与し、凝固障害を防ぐ。受傷後早期（3時間以内）のトラネキサム酸（抗線溶薬）投与も考慮される。 2. 骨盤の簡易固定：シーツラッピングや骨盤固定帯（サムスリング等）で骨盤腔の容積を減らし、静脈性出血を抑える。 3. 骨盤創外固定：骨盤輪を機械的に安定させる。 4. 止血術：動脈性出血に対する経カテーテル動脈塞栓術（TAE）。施設によっては後腹膜ガーゼパッキング（腹膜外から骨盤内にガーゼを詰めて圧迫止血）を行う。

出血量の目安

・ショック指数（脈拍数÷収縮期血圧）：0.5～0.7が正常、1.0で約1 L、1.5で約1.5 L、2.0で約2 Lの出血が目安となる。 ・骨折ごとの出血量の目安：骨盤骨折1～2 L以上、大腿骨骨折約1 L、下腿骨骨折約0.5 L。 ・出血直後はHbが下がらないことがあり、Hbだけで出血量を判断してはならない。

ダメージコントロールの考え方

重症外傷で全身状態が不安定なときは、まず出血と汚染の制御など生命維持に必要な最小限の処置を行い、集中治療で低体温・アシドーシス・凝固障害（外傷死の三徴）を是正した後に根治的手術を行う。骨折の治療でも、初期は創外固定などの一時的固定にとどめ、状態が安定してから髄内釘・プレートなどの内固定を行う。