熱湯を浴びたようにむける乳児の皮膚―粘膜が無事なら「毒素」を疑え
第107回医師国家試験 A問題 第45問
国試問題にチャレンジ
11か月の乳児。皮膚の発赤とびらんとを主訴に来院した。10日前から顔面に皮疹を認めていた。皮疹は次第に全身に拡大し，びらんを伴うようになった。37.8℃の発熱を認めたが機嫌は良く，食欲も低下しなかった。全身状態は良好。眼球結膜と口腔粘膜とにびらんと出血とを認めない。顔面，前頸部，肘窩，膝窩，鼠径部および陰部にびらんを伴う広範な発赤を認める。血液所見：赤血球416万，Hb 12.8 g/dL，Ht 39％，白血球11,200，血小板22万。CRP 0.3 mg/dL。来院時の顔面の写真を別に示す。 この疾患の原因となる病原体はどれか。
- a.肺炎球菌
- b.カンジダ
- c.連鎖球菌
- d.黄色ブドウ球菌
- e.単純ヘルペスウイルス
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
乳幼児で口囲・鼻囲など顔面の開口部周囲から発赤が始まり、間擦部へ広がって表皮がはがれびらんとなる病態は、ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群（SSSS）の典型で、原因は黄色ブドウ球菌です。菌が産生する表皮剥脱毒素が血流で全身の皮膚に運ばれ、表皮上層のデスモグレイン1を切断するため、浅い層だけがはがれて粘膜は保たれ、炎症反応も軽度にとどまります。粘膜病変を欠き全身状態が良好である点はTEN・Stevens-Johnson症候群との重要な鑑別点であり、口囲蒼白を示す猩紅熱、衛星病変を伴うカンジダ、小水疱が基本のヘルペスとも区別できます。治療は抗菌薬の全身投与と輸液・スキンケアで、ステロイドは用いません。皮疹の分布・粘膜病変・全身状態から「毒素による病態」を見抜く視点は、小児の発疹性疾患全般の診療に役立ちます。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・11か月の乳児。10日前に顔面から皮疹が出現し、その後全身へ広がってびらんを伴うようになった。 ・発熱は37.8℃と軽度で、機嫌・食欲は保たれ全身状態は良好である。 ・眼球結膜と口腔粘膜にはびらんも出血もなく、粘膜病変を欠く。 ・発赤とびらんの分布は顔面、前頸部、肘窩、膝窩、鼠径部、陰部であり、皮膚がこすれ合う屈曲部（間擦部）に強い。 ・白血球11,200、CRP 0.3 mg/dLと炎症反応はごく軽い。 ・顔面写真では、口や鼻の周囲に発赤とびらんがあり、口囲には放射状の亀裂や痂皮がみられる典型像である。
診断に至るプロセス
乳幼児で、口囲・鼻囲・眼囲など顔面の開口部周囲から発赤が始まり、頸部・腋窩・肘窩・鼠径部などの間擦部へ広がって表皮がはがれ、びらんになるという経過は、ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群〈staphylococcal scalded skin syndrome：SSSS〉の典型である。皮膚全体が熱湯をかぶったあとのようにはがれることからこの名がついている。 重要な鑑別は中毒性表皮壊死症〈toxic epidermal necrolysis：TEN〉とStevens-Johnson症候群である。これらは主に薬剤で起こり、眼・口腔などの粘膜にびらんを生じ、全身状態も重篤になることが多い。本例では粘膜病変がなく、全身状態も良好であることがSSSSを支持する。 SSSSの病変は、黄色ブドウ球菌が産生する表皮剥脱毒素（exfoliative toxin：ET）が血流に乗って全身の皮膚に届くことで生じる。そのため感染巣（鼻咽頭や結膜など）は局所にとどまり、全身の皮膚病変は毒素による反応である。炎症反応が軽度でCRPが低いことも、菌が全身に広がっているのではなく毒素による病態であることと合致する。
設問の考え方
問われているのはSSSSの原因病原体であり、答えは表皮剥脱毒素を産生する黄色ブドウ球菌である。
選択肢考察
- ×a. 肺炎球菌
肺炎球菌（Streptococcus pneumoniae）は肺炎、中耳炎、副鼻腔炎、髄膜炎、菌血症などの原因となるが、表皮をはがす毒素は産生せず、顔面から始まり間擦部に広がる発赤・びらんのような全身性の皮膚病変は起こさない。
- ×b. カンジダ
カンジダは乳児ではおむつ部や腋窩・頸部などの湿った間擦部に、紅斑と周囲に散らばる小さな膿疱・丘疹（衛星病変）を生じる（乳児寄生菌性紅斑）。部位の分布は一部似ているが、顔面の開口部周囲から始まって短期間に全身へ広がり、表皮がはがれてびらん化する経過はとらない。また口腔カンジダ症では口腔粘膜に白苔がみられるが、本例では口腔粘膜に病変がない。
- ×c. 連鎖球菌
A群β溶血性連鎖球菌は扁桃炎・咽頭炎、伝染性膿痂疹（痂皮性）、蜂窩織炎、猩紅熱の原因となる。猩紅熱では発熱と咽頭炎に続いて、通常第2病日ころに発疹が出る。毛孔に一致した細かい点状の紅斑が密集して紙やすりのような手触りのびまん性紅斑となり、胸部上部から始まって体幹・頸部・四肢へ広がる。顔面は頬が赤くなるが口の周囲だけ赤くならない（口囲蒼白）のが特徴で、手掌・足底にも発疹は乏しく、イチゴ舌を伴う。発疹は約1週間で消え、その後に落屑が数週間続くことがある。好発は4歳以上の小児であり、乳児で口囲に発赤・びらんが目立つ本例とは合わない。
- ○d. 黄色ブドウ球菌
SSSSの原因菌である。黄色ブドウ球菌の一部の株（ファージⅡ群が多い）は表皮剥脱毒素（ETA、ETB）を産生する。この毒素は表皮の細胞どうしをつなぐ接着分子デスモグレイン1を切断し、表皮の浅い層（顆粒層付近）で裂け目をつくるため、皮膚が広くはがれてびらんとなる。口囲・鼻囲の発赤とびらん、間擦部優位の広がり、粘膜病変の欠如、良好な全身状態という本例の所見はいずれもこれに合致する。
- ×e. 単純ヘルペスウイルス
単純ヘルペスウイルス（HSV）には1型と2型があり、1型は主に顔面・口唇に、2型は主に性器に小水疱を生じ、再発を繰り返す。日本では2型の感染率が比較的低く、性器ヘルペスの初感染も1型によるものが多い。6か月～3歳ころの乳幼児が1型に初感染すると、ヘルペス性歯肉口内炎として歯肉の腫脹・易出血と、口唇・口腔粘膜・歯肉の多発水疱を起こすことが多い。アトピー性皮膚炎の患児ではKaposi水痘様発疹症として顔面に小水疱・びらんが多発することもある。いずれも小水疱の集まり（常に中心が陥凹したもの）を基本とし、口腔粘膜病変を伴うことが多い。本例では口腔粘膜に病変がなく、間擦部優位にびまん性の発赤とびらんが広がる点で合わない。
ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群〈SSSS〉の概要
・原因：黄色ブドウ球菌が産生する表皮剥脱毒素（ETA、ETB）。感染巣は鼻咽頭、結膜、臍、皮膚の小さな傷などであり、毒素が血流で全身の皮膚に運ばれて病変を起こす。 ・好発：主に6歳未満、特に乳幼児。乳幼児は毒素に対する中和抗体をまだ十分にもたず、腎臓からの毒素の排泄能も未熟なためと考えられている。成人では腎不全や免疫不全の患者にまれに起こる。 ・機序：ETはデスモグレイン1を切断する。デスモグレイン1は表皮上層（顆粒層）で主要な接着分子として働く一方、表皮下層や粘膜ではデスモグレイン3が接着を補っている。このため表皮の浅い層だけがはがれ、粘膜は障害されない。病変は表皮内にとどまり、真皮には及ばないので、適切に治療すれば瘢痕を残さず治る。 ・臨床経過：発熱とともに口囲・鼻囲・眼囲に発赤が出現し、口囲には放射状の亀裂や痂皮がみられる。続いて頸部、腋窩、肘窩、鼠径部などの間擦部に猩紅熱に似た紅斑が広がり、触れると強く痛がる（皮膚の圧痛・接触痛）。紅斑部を軽くこすると表皮がずれてはがれるNikolsky現象がみられ、やがて広範なびらんとなり、治癒期には落屑する。 ・検査：皮膚病変は毒素による反応なので、病変部から菌は検出されにくく（初期の水疱内容は通常無菌）、鼻腔・咽頭・結膜などから黄色ブドウ球菌が分離されることが多い。炎症反応は軽度にとどまることが多い。 ・治療：黄色ブドウ球菌に有効な抗菌薬の全身投与（セフェム系など。MRSAが関与する場合は抗MRSA薬を考慮する）、脱水に対する輸液、びらん面の保護。副腎皮質ステロイドは感染を悪化させうるため用いない。
TENとの鑑別
・SSSS：主に乳幼児、原因は黄色ブドウ球菌の毒素、表皮浅層（顆粒層）で剥離、粘膜病変なし、予後は比較的良好。 ・TEN：成人に多い、主な原因は薬剤、表皮全層が壊死、眼・口腔・外陰部などに粘膜病変あり、死亡率が高い。
黄色ブドウ球菌による主な皮膚疾患
・伝染性膿痂疹（水疱性、いわゆる「とびひ」）：ETが感染部位の局所で働いて水疱をつくる。SSSSはその毒素が全身に及んだ病態と考えるとわかりやすい。 ・毛包炎、癤、癰、蜂窩織炎など。 ・毒素性ショック症候群（TSS）：TSST-1などのスーパー抗原による発熱、びまん性紅斑、血圧低下、多臓器障害。
POINT
・乳幼児で口囲・鼻囲・眼囲から始まり、間擦部に広がる発赤・びらん（口囲の放射状亀裂、Nikolsky現象）はSSSSを考える。 ・原因は黄色ブドウ球菌の表皮剥脱毒素（ETA/ETB）で、標的はデスモグレイン1、剥離は表皮浅層（顆粒層）。 ・粘膜病変がないことがTEN・Stevens-Johnson症候群との鑑別点となる。 ・菌は病変部より鼻咽頭・結膜などから検出されやすい。 ・治療は抗菌薬全身投与と輸液・スキンケアであり、ステロイドは用いない。