みぞおちから右下腹部へ―「痛みの移動」が教える急性虫垂炎

所見の整理

・24歳女性。前日朝に心窩部不快感と悪心で始まり、翌朝には痛みが右下腹部へ移り、嘔吐も1回あった。 ・午後には歩行時に腹部へ響く痛み（振動で増悪する痛み＝腹膜刺激の徴候）があり、前かがみで歩いている。 ・当日は排便がなく、下痢の記載はない。 ・最終月経は2週前で、妊娠反応は陰性。 ・37.9℃の発熱。腹部はやや膨満し、腸雑音は聴取されない。 ・右下腹部は硬く（筋性防御）、圧痛と反跳痛を認める（限局性腹膜炎の所見）。 ・白血球16,300で好中球優位（桿状核好中球10％と核の左方移動あり）、CRP 8.9 mg/dLと強い炎症反応。肝胆道系酵素、アミラーゼは正常。 ・超音波検査は腸管ガスで観察困難であり、腹部単純CTで右下腹部を評価している。

診断へのプロセス

最も重要な手がかりは痛みの経過である。心窩部（またはへそ周囲）の漠然とした不快感・悪心で始まり、数時間〜1日ほどで右下腹部に限局した痛みへ移っていく経過は、急性虫垂炎の典型である。初期の痛みは、虫垂の内腔閉塞と拡張による内臓痛で、部位のはっきりしない心窩部痛として感じられる。炎症が虫垂の壁全層に及び周囲の壁側腹膜を刺激すると、部位がはっきりした体性痛となり右下腹部に局在する。 これに、右下腹部の圧痛・反跳痛・筋性防御、発熱、好中球優位の白血球増多とCRP上昇が加わっており、右下腹部に限局した腹膜炎を伴う急性虫垂炎が強く疑われる。腸雑音の消失や腹部膨満は、腹膜炎に伴う腸管の動きの低下（麻痺性イレウス傾向）を示しており、炎症が進行している可能性を示唆する。 若年女性の右下腹部痛では、婦人科疾患（異所性妊娠、骨盤腹膜炎、卵巣腫瘍茎捻転、卵巣出血など）の除外が不可欠である。本例では妊娠反応が陰性で異所性妊娠は否定的であり、最終月経から2週という時期は排卵期に相当するため卵巣出血などは念頭に置く必要があるが、発熱と強い炎症反応、痛みの移動の経過は虫垂炎により合致する。超音波で観察が困難であったためCTで評価しており、CTで腫大した虫垂や周囲脂肪織の炎症像を確認できれば診断は確定的となる。

設問の考え方

痛みの移動（心窩部→右下腹部）、右下腹部の腹膜刺激症状、発熱と炎症反応の上昇、下痢がないことを組み合わせれば、急性虫垂炎を第一に考えることができる。

急性虫垂炎の概要

・虫垂の内腔が糞石、リンパ濾胞の過形成などで閉塞し、内圧上昇と細菌感染によって起こる炎症である。10〜20歳代に多いが、全年齢でみられる。 ・炎症の程度により、カタル性→蜂窩織炎性→壊疽性と進行し、穿孔すると腹膜炎や膿瘍を形成する。小児や高齢者は症状が非典型的で、穿孔しやすい。

典型的な症状の順序

心窩部・へそ周囲の痛み → 食欲不振・悪心・嘔吐 → 右下腹部痛 → 発熱・白血球増多。

主な圧痛点と徴候

・McBurney点：へそと右上前腸骨棘を結ぶ線の外側1/3の点。 ・Lanz点：左右の上前腸骨棘を結ぶ線の右1/3の点。 ・Blumberg徴候：圧迫した手を急に離すと痛む（反跳痛）。 ・Rovsing徴候：左下腹部を圧迫すると右下腹部が痛む。 ・Rosenstein徴候：左側臥位で右下腹部の圧痛が増強する。 ・腸腰筋徴候（psoas sign）：右股関節を伸展させると痛む（後腹膜側の虫垂炎で陽性になりやすい）。 ・筋性防御：腹膜炎の存在を示す腹壁の反射的な緊張。

画像診断

・超音波検査：被曝がなく第一選択となりうる。腫大した虫垂（おおむね短径6 mm以上）、圧迫しても潰れない虫垂、糞石などをみる。腸管ガスや肥満で観察困難なことがある。 ・CT：腫大した虫垂、壁の造影効果・肥厚、周囲脂肪織の濃度上昇、糞石、膿瘍や遊離ガスの有無を評価できる。 ・妊娠の可能性がある女性では、画像検査の前に妊娠反応を確認する。

治療

基本は虫垂切除術（多くは腹腔鏡下）。軽症例では抗菌薬による保存的治療が選択されることもある。膿瘍を形成した例では、抗菌薬やドレナージで炎症を鎮めた後に待機的に切除する方法（interval appendectomy）もある。

若年女性の右下腹部痛の鑑別

急性虫垂炎、異所性妊娠、骨盤腹膜炎（付属器炎）、卵巣腫瘍茎捻転、卵巣出血（黄体出血など）、右側結腸憩室炎、回盲部の腸炎、尿管結石など。